Điểm nổi bật
- Mặc dù tỷ lệ kê đơn điều trị nội khoa theo khuyến cáo hướng dẫn (guideline-directed medical therapy, GDMT) khi xuất viện đã tăng lên, tỷ lệ không tuân thủ lần đầu vẫn còn cao đối với thuốc chẹn β, thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RASi), thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (mineralocorticoid receptor antagonists, MRA) và thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2i).
- Khởi trị sớm và duy trì liên tục liệu pháp bốn thuốc ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) có liên quan đến cải thiện phân suất tống máu thất trái và giảm biến cố bất lợi.
- Dữ liệu thực hành cho thấy việc chỉnh liều chưa tối ưu và ngừng thuốc thường xuyên, nhấn mạnh nhu cầu can thiệp vượt ra ngoài chỉ định kê đơn lúc xuất viện ban đầu.
- Tình trạng dễ tổn thương (frailty) và các yếu tố khác của người bệnh ảnh hưởng đến việc sử dụng GDMT, qua đó cho thấy cần có cách tiếp cận cá thể hóa để tối ưu hóa tuân thủ và duy trì điều trị.
Bối cảnh
Suy tim (heart failure, HF) là một hội chứng mạn tính tiến triển, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới, với tỷ lệ mắc bệnh cao, nhập viện thường xuyên và tử vong đáng kể. Điều trị nội khoa theo khuyến cáo hướng dẫn (GDMT), bao gồm thuốc chẹn β, thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (renin-angiotensin system inhibitors, RASis), thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRAs), và gần đây hơn là thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2is), đã chứng minh cải thiện đáng kể kết cục của HF, đặc biệt là ở suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Giai đoạn chuyển tiếp sau khi nhập viện vì HF là “cửa sổ” quan trọng để khởi trị và tối ưu hóa các liệu pháp này nhằm cải thiện tiên lượng. Tuy nhiên, việc đơn thuốc khi xuất viện có thực sự chuyển thành khởi trị và sử dụng bền vững hay không vẫn chưa được mô tả đầy đủ, làm hạn chế hiệu quả của các nỗ lực dự phòng thứ phát.
Nội dung chính
Bằng chứng thực hành về khởi trị và không tuân thủ lần đầu sau nhập viện vì HF
Nghiên cứu đoàn hệ gần đây của Bessette và cộng sự (JAMA Intern Med, 2026) trên 6111 bệnh nhân trong một hệ thống y tế tại Hoa Kỳ cho thấy các mô hình sử dụng thuốc đáng chú ý sau khi nhập viện vì HF. Mặc dù đơn thuốc khi xuất viện làm tăng tỷ lệ điều trị ở các nhóm thuốc chính của HF, tình trạng không tuân thủ lần đầu vẫn rất đáng kể—51% đối với thuốc chẹn β, 48% đối với RASis, 39% đối với MRAs và 35% đối với SGLT2is—tính trên các đơn mới nhưng không bao giờ được lĩnh thuốc. Chỉ 54% đơn mới được khởi trị trong vòng 7 ngày sau xuất viện, và thêm 20% được khởi trị trong khoảng từ 7 đến 90 ngày. Sau 6 tháng, tỷ lệ duy trì điều trị dao động từ 55% đến 70% tùy nhóm thuốc, dẫn đến chỉ 42% tuân thủ và 51% duy trì điều trị trên toàn bộ thuốc HF được khởi trị khi xuất viện. Bằng chứng này cho thấy tồn tại khoảng trống lớn trong triển khai từ kê đơn đến tuân thủ điều trị duy trì.
Triển khai GDMT trên các phân nhóm HF
Nghiên cứu TITRATE-HF (Eur J Heart Fail, 2025) đánh giá tiền cứu GDMT ở 4288 bệnh nhân HFrEF qua các giai đoạn khác nhau (mới chẩn đoán, mạn tính, nặng lên) tại Hà Lan, cho thấy mô hình kê đơn thay đổi theo thời gian trong 12 tháng. Tỷ lệ sử dụng liệu pháp bốn thuốc tăng đáng kể trong vòng 6 tuần và đi kèm với cải thiện có ý nghĩa về phân suất tống máu thất trái (left ventricular ejection fraction, LVEF). Khởi trị sớm và liều dùng cao hơn có liên quan với kết cục lâm sàng tốt hơn, nhấn mạnh nhu cầu triển khai kịp thời và tích cực.
Tương tự, nghiên cứu từ Swedish Heart Failure Registry (Eur J Heart Fail, 2025) phân tích 55.581 người cho thấy việc sử dụng sớm RASi và thuốc chẹn β ở mức cao, nhưng tỷ lệ áp dụng ARNI, MRA và SGLT2i còn hạn chế bất kể thời gian mắc HF, cho thấy thách thức dai dẳng trong việc triển khai GDMT chưa tối ưu.
Chỉnh liều, ngừng thuốc và nguy cơ biến cố lâm sàng
Dữ liệu đa quốc gia từ Hoa Kỳ, Vương quốc Anh và Thụy Điển (Eur J Heart Fail, 2021) cho thấy xu hướng chỉnh liều thấp và tỷ lệ ngừng thuốc đáng kể đối với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE inhibitors), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs), thuốc chẹn β, MRAs và ARNI ở bệnh nhân HF, dù nguy cơ nhập viện vì HF (HHF) và tử vong cao. Tỷ lệ đạt liều mục tiêu thấp (10%–30%), trong khi tỷ lệ ngừng thuốc dao động từ 24% đến 55% trong vòng một năm sau khi khởi trị. Những phát hiện này cho thấy việc chuyển hóa hạn chế bằng chứng về tối ưu hóa liều vào thực hành lâm sàng và làm nổi bật nhu cầu tăng cường hỗ trợ ra quyết định lâm sàng cũng như chiến lược quản lý người bệnh.
Registry CHAMP-HF (Am Heart J, 2017) cũng mô tả rõ hơn việc sử dụng thuốc và chỉnh liều ở bệnh nhân HFrEF mạn tính điều trị ngoại trú tại Hoa Kỳ, ghi nhận việc tăng liều và thay đổi thuốc còn hạn chế trong 12 tháng, đồng thời nêu các nguyên nhân đa yếu tố—bao gồm rào cản từ phía y khoa, sở thích của người bệnh và hệ thống—dẫn đến điều chỉnh điều trị chưa tối ưu.
Ảnh hưởng của tình trạng frailty và bệnh kèm theo đối với sử dụng điều trị
Tình trạng frailty, một chỉ dấu của tính dễ tổn thương ở bệnh nhân HF, ảnh hưởng đáng kể đến việc khởi trị và duy trì GDMT. Nghiên cứu dựa trên đăng ký tại Đan Mạch (Eur J Heart Fail, 2024) cho thấy bệnh nhân HF frailer ít có khả năng được dùng ACE inhibitors/ARBs, thuốc chẹn β và MRAs hơn, đồng thời có kết cục lâm sàng xấu hơn, bao gồm tử vong và nhập viện không do HF. Những dữ liệu thực hành này nhấn mạnh tầm quan trọng của can thiệp cá thể hóa, đáp ứng mức độ phức tạp của người bệnh để tối ưu hóa sử dụng điều trị.
Chương trình quốc gia và chiến lược triển khai
Các sáng kiến cải tiến chất lượng quy mô lớn, như Chương trình Công nhận Trung tâm Suy tim Quốc gia của Trung Quốc (National Heart Failure Center Accreditation Program, HF-CAP) (Eur J Heart Fail, 2025), cho thấy kết quả đầy hứa hẹn. Hơn 400.000 bệnh nhân điều trị tại các trung tâm được công nhận có mức sử dụng GDMT sau xuất viện được cải thiện, đồng thời giảm tái nhập viện vì HF và tử vong tim mạch. Đáng chú ý, tái khám trực tiếp hiệu quả hơn gọi điện thoại trong việc cải thiện kết cục của người bệnh.
Bình luận chuyên gia
Bằng chứng nhất quán từ nhiều registry và nghiên cứu đoàn hệ cho thấy khoảng cách rõ rệt giữa khuyến cáo hướng dẫn và thực hành lâm sàng trong khởi trị và duy trì GDMT sau nhập viện vì HF. Không tuân thủ lần đầu và ngừng thuốc sớm làm suy giảm nghiêm trọng lợi ích về sống còn và giảm bệnh tật mà điều trị có thể mang lại. Các rào cản bao gồm yếu tố ở cấp hệ thống, frailty của người bệnh, tác dụng không mong muốn của thuốc, tính phức tạp của đa trị liệu và việc theo dõi lâm sàng chưa tối ưu.
Về cơ chế, điều trị nội khoa tối ưu giúp cải thiện tái cấu trúc tim, điều hòa thần kinh nội tiết và cân bằng dịch; khi tuân thủ kém, những lợi ích này bị suy giảm. Điều trị sớm và tích cực, bao gồm khởi trị nhanh liệu pháp bốn thuốc, là rất quan trọng, nhưng cần được cân bằng với khả năng dung nạp của người bệnh. Khoảng cách giữa kê đơn và sử dụng cho thấy việc kê đơn tại thời điểm xuất viện là cần thiết nhưng chưa đủ. Hỗ trợ sau xuất viện, cập nhật giáo dục sức khỏe, tạo thuận lợi tiếp cận thuốc và theo dõi thường xuyên là những yếu tố then chốt.
Các khuyến cáo (ví dụ ESC, AHA/ACC/HFSA) đề nghị khởi trị nhanh các nhóm GDMT cốt lõi trong bối cảnh sau nhập viện vì HF, sau đó chỉnh liều đến mục tiêu. Tuy nhiên, mô hình sử dụng thực tế cho thấy việc tăng liều chậm hoặc không tăng liều và tỷ lệ ngừng thuốc cao, nhấn mạnh nhu cầu tiếp cận thực tiễn, đa chiều, bao gồm nhóm đa chuyên khoa, tăng cường sự tham gia của người bệnh và giám sát tuân thủ bằng công nghệ.
Nghiên cứu trong tương lai nên khảo sát các can thiệp cá thể hóa nhằm giải quyết frailty và bệnh kèm theo, cũng như các đổi mới hệ thống như phòng khám suy tim, theo dõi từ xa và cải cách chính sách y tế để giảm rào cản chi phí. Vai trò của thiết bị đeo trong phân tầng nguy cơ và điều chỉnh điều trị động, như được nêu trong nghiên cứu SCD-PROTECT về dự phòng đột tử tim, có thể bổ trợ cho điều trị nội khoa bằng cách tăng cường an toàn cho người bệnh trong các giai đoạn dễ tổn thương.
Kết luận
Việc khởi trị, tuân thủ và duy trì GDMT sau nhập viện vì HF vẫn chưa tối ưu dù lợi ích lâm sàng đã được xác lập rõ ràng. Bằng chứng thực hành cho thấy tỷ lệ không tuân thủ lần đầu và ngừng thuốc sớm cao, nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết về các can thiệp vượt ra ngoài đơn thuốc lúc xuất viện. Khởi trị sớm, chỉnh liều và duy trì bền vững ở các nhóm thuốc có liên quan đến cải thiện chức năng tim và giảm biến cố bất lợi. Giải quyết các yếu tố liên quan đến người bệnh như frailty, triển khai các chương trình chất lượng quốc gia và tăng cường mô hình chăm sóc dài hạn là những bước thiết yếu để thu hẹp khoảng cách giữa bằng chứng và thực hành, qua đó cải thiện kết cục ở bệnh nhân HF.
Tài liệu tham khảo
- Bessette LG et al. Initiation, Adherence, and Persistence to Guideline-Directed Medical Therapy After Heart Failure Hospitalization. JAMA Intern Med. 2026 Jul 20. PMID: 42475075.
- van der Meer P et al. Real-life implementation of guideline-recommended medical therapy in heart failure with reduced ejection fraction: Effects on prognosis and LVEF. Eur J Heart Fail. 2025 Dec;27(12):2735-2746. PMID: 40808542.
- Fitzgerald AA et al. Heart failure drug titration, discontinuation, mortality and heart failure hospitalization risk: a multinational observational study (US, UK and Sweden). Eur J Heart Fail. 2021 Sep;23(9):1499-1511. PMID: 34132001.
- Magnani JW et al. Titration of Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2019 May 21;73(19):2365-2383. PMID: 30844480.
- Stewart S et al. Implementation of guideline-recommended therapies in heart failure with reduced ejection fraction according to heart failure duration: SwedeHF Registry. Eur J Heart Fail. 2025 Mar;27(3):421-431. PMID: 39783801.
- Udsen FW et al. Use of medical therapy and risk of clinical events according to frailty in heart failure patients – A real-life cohort study. Eur J Heart Fail. 2024 Aug;26(8):1717-1726. PMID: 38700461.
- Wang S et al. Nationwide implementation of heart failure therapies: National Heart Failure Center Accreditation Program (HF-CAP) in China. Eur J Heart Fail. 2025 Nov;27(11):1964-1976. PMID: 40982271.
- Leiner T et al. Sudden cardiac death in newly diagnosed non-ischaemic or ischaemic cardiomyopathy assessed with a wearable cardioverter-defibrillator: the SCD-PROTECT study. Eur Heart J. 2025 Nov 14;46(43):4597-4606. PMID: 40879135.
- Yancy CW et al. 2021 ACC/AHA/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2021 Oct 19;144(3):e123-e231. PMID: 34446512.