Hiếm nhưng Nguy cơ Cao: RBBB Mới Xuất Hiện Sau TAVR Liên quan Mạnh mẽ đến Cần Thiết Phải Đặt Máy Điều Tiết

Nhấn mạnh

• RBBB mới xuất hiện sau TAVR xảy ra khoảng 5,3 trường hợp trên 1.000 thủ thuật.
• Gần một nửa số bệnh nhân bị ảnh hưởng cần đặt máy điều tiết vĩnh viễn trong một năm, phần lớn trong tuần đầu tiên sau thủ thuật.
• RBBB sau TAVR với khoảng PR ≥230 ms và thay đổi khoảng PR ≥24 ms giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ cao.

Nền tảng

Thay thế van động mạch chủ qua da (TAVR) là một phương pháp điều trị đã được công nhận cho hẹp động mạch chủ nặng ở bệnh nhân thuộc mọi mức độ rủi ro phẫu thuật. Các rối loạn dẫn truyền sau TAVR là phổ biến, đặc biệt là RBBB mới xuất hiện, thường đòi hỏi quản lý thêm nhịp tim. Trái lại, RBBB sau TAVR được coi là hiếm gặp và ít được nghiên cứu. Do vị trí giải phẫu gần hệ thống His-Purkinje của van được cấy ghép, ngay cả các rối loạn hiếm gặp cũng có thể mang ý nghĩa quan trọng đối với chăm sóc bệnh nhân.

Thiết kế Nghiên cứu

Phân tích hồi cứu này được thực hiện tại bảy bệnh viện ở Israel, đánh giá 7.782 bệnh nhân TAVR liên tiếp. Tất cả bệnh nhân đều thực hiện điện tâm đồ cơ bản trong vòng 48 giờ trước thủ thuật và theo dõi hàng ngày sau đó. Nghiên cứu xác định RBBB mới xuất hiện và theo dõi bệnh nhân trong một năm, tập trung vào chỉ định tuyệt đối về điều tiết (API), được định nghĩa là block nhĩ thất cấp hoặc block bó nhánh thay đổi. Tỷ lệ đặt máy điều tiết vĩnh viễn (PPI), thời gian và mối liên quan với thay đổi khoảng PR đã được phân tích.

Kết quả Chính

Trong nhóm nghiên cứu, 41 trường hợp RBBB mới xuất hiện sau TAVR đã được xác định, tương ứng với tỷ lệ 5,3 trên 1.000 thủ thuật (95% CI: 3,8–7,1). Trong một năm, 46,3% (19 bệnh nhân) cần đặt PPI. Hầu hết các PPI được thực hiện trong đợt nằm viện, với tất cả trừ một trường hợp API xảy ra trước khi xuất viện. API muộn được ghi nhận ở chỉ một bệnh nhân do block AV muộn. Phân tích các dấu hiệu điện sinh lý cho thấy ngưỡng khoảng PR sau TAVR là 228 ms cung cấp độ đặc hiệu 95% và độ nhạy 50% trong việc dự đoán API. Tương tự, thay đổi khoảng PR (Δ PR) ≥24 ms mang lại độ đặc hiệu 80% và độ nhạy 83%. Quan trọng hơn, kết quả sống còn cho thấy lợi ích không đáng kể cho bệnh nhân không đặt PPI, mặc dù kết quả này cần được nghiên cứu thêm.

Thời gian Xấu đi của Hệ thống Dẫn truyền

Hầu hết sự xấu đi của hệ thống dẫn truyền xảy ra trong tuần đầu tiên sau TAVR, nhấn mạnh tầm quan trọng của thời gian theo dõi và can thiệp sớm sau thủ thuật.

Tính hữu ích của Phân loại Nguy cơ

Kéo dài khoảng PR sau TAVR và Δ PR là các dấu hiệu thực tế để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh dẫn truyền tiến triển. Khoảng PR ≥230 ms hoặc Δ PR ≥24 ms nên thúc đẩy giám sát chặt chẽ hoặc xem xét quyết định điều tiết sớm, đặc biệt ở các trung tâm có lượng bệnh nhân lớn và quy trình xuất viện nhanh chóng.

Bình luận Chuyên gia

Sự hiếm gặp của RBBB không nên làm giảm ý nghĩa lâm sàng của nó sau TAVR. Mặc dù RBBB vẫn là rối loạn dẫn truyền phổ biến và được nghiên cứu nhiều hơn, nghiên cứu này cho thấy RBBB mang nguy cơ cao hơn tỷ lệ thuận để tiến triển thành các tình trạng cần điều tiết. Từ góc độ giải phẫu, tổn thương hoặc nén cơ học của bó nhánh phải có thể xảy ra do độ sâu triển khai và hình dạng của van, đặc biệt là ở các van tự mở rộng. Các bác sĩ nên tích hợp các tiêu chí khoảng PR vào quy trình theo dõi sau phẫu thuật. Tuy nhiên, ngưỡng khoảng PR, mặc dù hữu ích, không nên là yếu tố duy nhất; các bệnh lý đồng mắc, loại van, và độ phức tạp của thủ thuật cũng cần được xem xét.

Hạn chế bao gồm thiết kế hồi cứu và phụ thuộc vào theo dõi điện tâm đồ liên tục, điều này có thể không khả thi trong mọi hoàn cảnh. Ngoài ra, nghiên cứu không phân biệt kết quả dựa trên loại van, một yếu tố đã biết ảnh hưởng đến tỷ lệ rối loạn dẫn truyền.

Kết luận

RBBB mới xuất hiện sau TAVR, mặc dù hiếm, có liên quan mạnh mẽ đến các rối loạn dẫn truyền tiến triển và khả năng cao phải đặt máy điều tiết vĩnh viễn, thường trong một tuần sau thủ thuật. Đánh giá khoảng PR là một công cụ quý giá và thực tế để phân loại nguy cơ. Các bác sĩ nên luôn cảnh giác trong việc theo dõi sau TAVR, đặc biệt là đối với bệnh nhân có khoảng PR kéo dài đáng kể. Việc xác minh triển vọng các ngưỡng khoảng PR đề xuất trong các ngữ cảnh thủ thuật đa dạng có thể tăng cường độ chính xác dự đoán và kết quả bệnh nhân.

Tài trợ và ClinicalTrials.gov

Không có thông tin tài trợ cụ thể nào được ghi nhận. Không cung cấp số đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

Michowitz Y, Yagel O, Shrem M, Elbaz-Greener G, Tovia-Brodie O, Goldenberg GR, Danon A, Katz M, Taieb P, Loewenstein I, Shamia D, Kezerle L, Dvir D, Glikson M, Belhassen B. New-Onset RBBB After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Incidence and Risk Factors for Permanent Pacemaker Implantation. JACC Clin Electrophysiol. 2025 Nov;11(11):2458-2467. doi: 10.1016/j.jacep.2025.06.013. Epub 2025 Aug 6. PMID: 40767801.