Phản xạ nút vùng sau hóa trị liệu tiền phẫu thuật: Có an toàn khi bỏ qua cho bệnh nhân ung thư vú có trạng thái ypN0 không?

Những điểm chính

• Phản xạ nút vùng (RNI) không giảm tái phát ung thư vú xâm lấn hoặc tử vong ở bệnh nhân đạt trạng thái ypN0 sau hóa trị liệu tiền phẫu thuật.
• Không có sự khác biệt đáng kể về tái phát tại chỗ và xa, sống sót không mắc bệnh, hoặc sống sót tổng thể giữa nhóm RNI và không RNI.
• RNI liên quan đến tỷ lệ tăng nhẹ các sự cố nghiêm trọng.
• Kết quả hỗ trợ việc an toàn bỏ qua RNI trong nhóm bệnh nhân này, có thể giúp tránh độc tính điều trị không cần thiết.

Nền tảng lâm sàng và gánh nặng bệnh tật

Ung thư vú vẫn là một thách thức sức khỏe toàn cầu lớn, với sự tham gia của hạch nách là yếu tố tiên lượng quan trọng và xác định liệu pháp bổ trợ. Phản xạ nút vùng (RNI)—nhắm vào hạch nách, hạch trên clavicle, và hạch nội miliaire—là tiêu chuẩn cho bệnh nhân có hạch nách dương tính về mặt mô học, giảm tái phát tại chỗ và cải thiện sống sót. Tuy nhiên, với việc sử dụng ngày càng nhiều hóa trị liệu tiền phẫu thuật (NAC), nhiều bệnh nhân ban đầu có hạch dương tính đạt được đáp ứng hoàn toàn mô học ở hạch nách (ypN0). Giá trị lâm sàng của RNI trong nhóm này chưa rõ ràng, vì những bệnh nhân này có thể đã có tiên lượng tốt và tia xạ mang rủi ro phù bạch, viêm phổi, và độc tính tim. Tối ưu hóa quản lý sau NAC là ưu tiên để cân bằng hiệu quả với chất lượng cuộc sống.

Phương pháp nghiên cứu

NSABP B-51/RTOG 1304 là một thử nghiệm ngẫu nhiên, giai đoạn III được thiết kế kỹ lưỡng, đánh giá xem liệu pháp bổ trợ RNI có mang lại lợi ích thêm cho bệnh nhân ung thư vú có bệnh hạch dương tính được chứng minh bằng sinh thiết chuyển sang ypN0 sau NAC.

Đặc điểm thiết kế chính:

• Dân số: Phụ nữ có ung thư vú lâm sàng T1–T3, N1, M0 (kích thước khối u ≤2 cm đến >5 cm, hạch nách bên cùng di động cấp I/II, không di căn xa) sau NAC đạt ypN0.
• Can thiệp: Ngẫu nhiên hóa RNI (phản xạ hạch vùng) hoặc không RNI sau phẫu thuật.
• Điểm cuối chính: Khoảng thời gian không tái phát ung thư vú xâm lấn (thời gian đến tái phát hoặc tử vong do ung thư vú).
• Điểm cuối phụ: Khoảng thời gian không tái phát tại chỗ và xa, sống sót không mắc bệnh, sống sót tổng thể, và an toàn.
• Tuyển dụng: 1641 bệnh nhân; 1556 được bao gồm trong phân tích hiệu quả.
• Theo dõi: Trung bình 59.5 tháng.

Kết quả chính

Nghiên cứu đã mang lại kết quả mạnh mẽ, hướng dẫn thực hành:

• Kết quả chính: 109 sự kiện xảy ra (50 RNI, 59 không RNI). RNI không cải thiện đáng kể khoảng thời gian không tái phát ung thư vú xâm lấn (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0.88, khoảng tin cậy 95% 0.60–1.28; P=0.51).
• Sống sót không tái phát ước tính 5 năm: 92.7% (RNI) so với 91.8% (không RNI).
• Không có lợi ích cho điểm cuối phụ: Khoảng thời gian không tái phát tại chỗ, khoảng thời gian không tái phát xa, sống sót không mắc bệnh, và sống sót tổng thể đều tương tự thống kê giữa các nhóm.
• An toàn: Không có cái chết do liệu pháp theo phác đồ. Sự cố cấp độ 4 hiếm gặp (0.5% RNI so với 0.1% không RNI). Không có độc tính bất ngờ.

Những kết quả này chỉ ra rằng đối với bệnh nhân có bệnh hạch dương tính ban đầu đạt ypN0 sau NAC, việc bỏ qua RNI bổ trợ không làm giảm kết quả ung thư học.

Nhận biết cơ chế và lý do sinh học

Khả năng sinh học của việc bỏ qua RNI ở bệnh nhân ypN0 dựa trên khái niệm rằng hóa trị liệu tiền phẫu thuật hiệu quả loại bỏ gánh nặng khối u nút, làm giảm tác động của phản xạ vùng thêm. Các liệu pháp hệ thống hiện đại đã cải thiện tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn mô học, đặc biệt là ở các loại tam âm và HER2 dương tính, hỗ trợ chiến lược giảm cường cá nhân hóa.

Bình luận chuyên gia

Các hướng dẫn ung thư vú hàng đầu, bao gồm ASCO, ESMO, và NCCN, trước đây đã khuyến nghị RNI cho bệnh hạch dương tính còn tồn dư sau NAC. Tuy nhiên, thử nghiệm hiện tại cung cấp bằng chứng cấp cao hỗ trợ việc an toàn bỏ qua RNI ở bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn mô học ở hạch nách—một cách tiếp cận có thể giúp bệnh nhân tránh khỏi độc tính điều trị không cần thiết. Như TS. Eleftherios Mamounas, tác giả chính, đã lưu ý, “Thử nghiệm này cung cấp sự yên tâm cho bác sĩ và bệnh nhân rằng phản xạ nút vùng có thể bị bỏ qua ở bệnh nhân được chọn mà không làm tăng nguy cơ tái phát hoặc tử vong.”

Các tranh cãi và hạn chế

Một số vấn đề quan trọng vẫn còn:

• Tính phổ biến: Chỉ có bệnh nhân có bệnh N1 ban đầu trở thành ypN0 được đề cập; lợi ích ở N2/N3 hoặc bệnh nhân có bệnh hạch còn tồn dư chưa được xác định.
• Thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi trung bình khoảng 5 năm là mạnh mẽ, nhưng mẫu hình tái phát dài hạn, đặc biệt là cho bệnh có thụ thể hormon dương tính, cần được theo dõi thêm.
• Phân tích nhóm con: Kết quả theo loại phân tử (ví dụ, tam âm so với ER dương tính) không được chi tiết trong bản tóm tắt nhưng có thể hướng dẫn cá nhân hóa trong tương lai.
• Kỹ thuật tia xạ: Các phương pháp giao phó hiện đại tối thiểu hóa độc tính, nhưng khả năng tài nguyên có thể khác nhau trên toàn cầu.

Kết luận

Thử nghiệm NSABP B-51/RTOG 1304 thay đổi cơ bản cách tiếp cận quản lý sau NAC cho bệnh nhân ung thư vú ban đầu có bệnh hạch dương tính. Đối với bệnh nhân đạt trạng thái ypN0, việc bỏ qua phản xạ nút vùng là an toàn về mặt ung thư học và tránh độc tính không cần thiết. Bằng chứng này hỗ trợ chiến lược giảm cường, thúc đẩy chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm và tối ưu hóa tài nguyên. Nghiên cứu đang diễn ra nên làm rõ vai trò của RNI trong các nhóm rủi ro khác và với thời gian theo dõi dài hơn.

Tham khảo

Mamounas EP, Bandos H, White JR, Julian TB, Khan AJ, Shaitelman SF, Torres MA, Vicini FA, Ganz PA, McCloskey SA, Lucas PC, Gupta N, Li XA, McCormick B, Smith B, Tendulkar RD, Kavadi VS, Matsumoto K, Seaward SA, Irvin WJ Jr, Lin JY, Mutter RW, Muanza TM, Stromberg J, Jagsi R, Weiss AC, Curran WJ Jr, Wolmark N. Omitting Regional Nodal Irradiation after Response to Neoadjuvant Chemotherapy. N Engl J Med. 2025 Jun 5;392(21):2113-2124. doi: 10.1056/NEJMoa2414859 IF: 78.5 Q1 B1. PMID: 40466065 IF: 78.5 Q1 B1; PMCID: PMC12269788 IF: 78.5 Q1 B1.