Tích hợp quản lý béo phì vào phục hồi chức năng tim mạch: Thách thức, bằng chứng và hướng đi trong tương lai

Nổi bật

– Béo phì ít khi được đề cập trong các chương trình phục hồi chức năng tim mạch mặc dù nó có ý nghĩa tim mạch đáng kể.
– Hầu hết các nhà cung cấp dịch vụ CR ở Canada đều ủng hộ việc tích hợp quản lý béo phì nhưng nêu lên những lo ngại về đào tạo, hạn chế thời gian và định kiến về cân nặng.
– Các can thiệp hiệu quả đối với béo phì bao gồm thay đổi lối sống, điều trị bằng thuốc và phẫu thuật giảm cân, nhưng việc triển khai chúng trong CR là phức tạp.
– Quan điểm và trải nghiệm của bệnh nhân là yếu tố quan trọng để thiết kế quản lý cân nặng cá nhân hóa và khả thi trong CR.

Nền tảng nghiên cứu

Béo phì vẫn là một yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh chính cho bệnh tim mạch (CVD), đóng góp đáng kể vào tỷ lệ mắc và tử vong trên toàn thế giới. Các chương trình phục hồi chức năng tim mạch (CR), được thiết kế để cải thiện kết quả tim mạch sau các sự cố như nhồi máu cơ tim hoặc suy tim, thường tập trung vào huấn luyện thể dục, điều chỉnh yếu tố nguy cơ và giáo dục. Tuy nhiên, mặc dù có mối liên hệ rõ ràng giữa thừa cân và nguy cơ tim mạch, việc quản lý béo phì thường nằm ngoài phạm vi của các can thiệp CR tiêu chuẩn. Với tỷ lệ cao của bệnh nhân CR bị thừa cân và béo phì, có một nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng để xem xét việc tích hợp quản lý cân nặng như một thành phần tiêu chuẩn trong các chương trình CR để cải thiện tiên lượng tim mạch dài hạn và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Thiết kế nghiên cứu

Công trình tham khảo tiến hành một đánh giá văn献综述和对80名加拿大CR医疗服务提供者的调查，以评估将肥胖治疗整合到CR中的当前状况。该综述综合了与心血管病患者相关的体重管理行为、药物和手术干预措施的证据。调查探讨了提供者的态度、感知障碍以及将肥胖管理纳入CR的准备情况。分析围绕三个主题领域展开：CR人群中的肥胖管理结果、实施此类干预措施的复杂性以及患者对CR期间体重管理的态度和偏好。

主要发现

CR中的肥胖管理结果：证据表明，减肥可以改善心血管风险特征、功能能力和症状。在CR中整合的行为减肥计划可带来适度但具有临床意义的体重减轻和代谢参数改善。辅助药物治疗——如GLP-1受体激动剂——在与生活方式改变结合时显示出增强减肥和心血管代谢控制的潜力。尽管通常不在CR范围内且不符合资格标准，但减肥手术仍然是实现显著和持续体重减轻的最有效方法。

CR中的肥胖管理复杂性：由于肥胖的多因素性质，需要多学科专业知识、患者依从性和超出典型项目时间框架的资源，因此在CR中实施肥胖干预措施具有挑战性。提供者表达了对肥胖特定咨询、药物管理和行为策略培训不足的担忧。常规CR项目的有限持续时间（通常为8-12周）可能与有效体重管理所需的长期努力不一致。提供者还强调了体重偏见影响医患互动的风险，可能会削弱患者的参与度。

患者态度、经历和偏好：接受CR的肥胖患者往往有超越单纯减肥的多样化目标，例如改善功能、减少症状和提高生活质量。体重污名化和过去的节食失败经历可能会影响动力和对基于CR的肥胖治疗的开放性。根据个人偏好量身定制干预措施并纳入长期支持机制被视为成功的关键。然而，关于患者对CR内肥胖管理的具体偏好的证据仍然有限，这表明存在研究空白。

医疗服务提供者观点：调查结果显示，71%的加拿大CR提供者支持将肥胖管理纳入CR项目。然而，提供者确定了培训不足、缺乏多学科支持、对设定现实的体重变化期望的担忧以及时间限制为主要障碍。这些发现强调了进行教育计划、综合护理模式和项目调整的必要性，以切实可行地实施CR中的体重管理策略。

专家评论

将体重管理整合到心脏康复中符合全面心血管风险降低的原则。鉴于肥胖与CVD之间存在强烈的因果关系，解决多余脂肪与其他可调因素相结合可以协同改善结果。然而，有效实施必须考虑肥胖治疗的复杂性，并解决包括提供者教育和项目资源在内的系统性障碍。目前的指南建议采用结合饮食、运动、行为疗法以及适当情况下药物治疗或手术的多学科方法。CR环境为减肥干预提供了有利的接触点，但需要重新定义范围、协议，可能还需要延长项目持续时间。

现有证据的局限性包括短期研究占主导地位、干预成分的变异性以及关于CR人群中肥胖治疗的成本效益和长期可持续性的数据有限。此外，还需要以患者为中心的研究来阐明偏好、障碍和动机，以优化项目设计。

结论

肥胖管理是心脏康复的重要但未充分利用的组成部分。虽然大多数CR提供者支持其整合，但实际实施受到教育差距、资源限制和肥胖干预措施复杂性的阻碍。应在CR背景下考虑基于证据的个性化策略——包括行为、药物和可能的手术选项——并结合长期随访和以患者为中心的护理。推进整合需要在提供者培训、项目重组以及可行性、有效性和患者偏好的进一步研究方面做出协调努力。

资金和ClinicalTrials.gov

参考研究未报告相关资金披露。有必要进行进一步的临床试验，以评估心脏康复环境中特定肥胖管理方案的效果。

参考文献

1. Rouleau CR, Moran C, Williamson TM. Obesity in Cardiac Rehabilitation: Considerations in Offering Weight Management As Part of Cardiac Rehabilitation Programs. Can J Cardiol. 2025 Sep 4:S0828-282X(25)01046-3. doi: 10.1016/j.cjca.2025.08.350. Epub ahead of print. PMID: 40914201.
2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016;37(29):2315-2381.
3. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2985-3023.
4. Thomas JG, Bond DS. Behavioral treatment of obesity. Am Psychol. 2014 Mar-Apr;69(2):188-98.
5. Wharton S, Lau DCW, Vallis M, et al. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ. 2020;192(31):E875-E891.