Nhấn mạnh
– Một nhóm tổ chức lồng nhau đa trung tâm trong nền tảng IMPACTO-MR đã lượng hóa tỷ lệ VAP và CLABSI tại 50 Khoa Hồi sức cấp cứu dành cho người lớn ở Brazil và xác định các yếu tố có thể thay đổi ở cấp độ Khoa Hồi sức cấp cứu liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn.
– Các yếu tố và quy trình chăm sóc ở cấp độ bệnh viện giải thích khoảng 40-45% sự biến đổi giữa các bệnh viện về tỷ lệ VAP và CLABSI.
– Các thực hành cụ thể liên quan đến việc giảm nhiễm trùng bao gồm các giao thức phòng ngừa, đào tạo vệ sinh tay, chính sách thăm viếng linh hoạt, cải thiện tỷ lệ nhân viên y tế, sử dụng áo choàng dùng một lần và cồn, điều chỉnh liều gây mê do điều dưỡng, rút ống thở do kỹ thuật viên hô hấp, và có sẵn nha sĩ.
Nền tảng
Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (HAI) như viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) và nhiễm trùng huyết liên quan đến đường truyền trung tâm (CLABSI) vẫn là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật, tử vong và chi phí trong các Khoa Hồi sức cấp cứu (ICU). Tỷ lệ mắc của chúng thường cao hơn ở các nước thu nhập thấp và trung bình (LMIC) so với các nước thu nhập cao do sự khác biệt về nhân lực, cơ sở hạ tầng, giám sát và tuân thủ các biện pháp phòng ngừa. Hiểu rõ các thuộc tính ở cấp độ cơ sở y tế dẫn đến tỷ lệ HAI cao hoặc thấp là điều cần thiết để ưu tiên các can thiệp khả thi và có thể mở rộng trong các môi trường hạn chế nguồn lực.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nhóm tổ chức lồng nhau đa trung tâm trong nền tảng IMPACTO-MR được tiến hành tại 50 Khoa Hồi sức cấp cứu dành cho người lớn ở Brazil. Nghiên cứu thu thập dữ liệu cá nhân của bệnh nhân một cách triển vọng từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 12 năm 2021 và ghép nối chúng với dữ liệu ngang mặt cắt của bệnh viện thu thập ở thời điểm ban đầu. Tất cả bệnh nhân có ít nhất 48 giờ tiếp xúc với thông khí cơ học xâm lấn (MV) được coi là có nguy cơ mắc VAP; những bệnh nhân có ít nhất 48 giờ tiếp xúc với ống thông tĩnh mạch trung tâm (CVC) được coi là có nguy cơ mắc CLABSI. Giám sát và định nghĩa các trường hợp theo hướng dẫn của cơ quan quản lý Brazil. Phân tích sử dụng hồi quy Poisson hoặc hồi quy nhị thức âm để mô hình hóa tỷ lệ, điều chỉnh cho các biến số cấp độ bệnh nhân và bao gồm các hiệu ứng ngẫu nhiên của bệnh viện để lượng hóa sự biến đổi giữa các bệnh viện. Các hiệu ứng cố định cấp độ bệnh viện được sử dụng để lượng hóa tỷ lệ biến đổi được giải thích bởi các yếu tố tổ chức được đo.
Kết quả chính
Dân số và tỷ lệ mắc cơ bản:
- Xuyên suốt 75.164 lượt nhập viện vào Khoa Hồi sức cấp cứu, có 19.108 bệnh nhân có nguy cơ mắc VAP (≥48 giờ MV), đóng góp 244.059 ngày MV. Tỷ lệ mắc VAP là 6,03 trên 1.000 ngày MV (KTC 95%, 5,73–6,35).
- Có 26.560 bệnh nhân có nguy cơ mắc CLABSI với 375.078 ngày CVC. Tỷ lệ mắc CLABSI là 1,63 trên 1.000 ngày CVC (KTC 95%, 1,51–1,77).
Sự khác biệt giữa các bệnh viện:
- Tỷ lệ trung vị (MRR) cho các hiệu ứng ngẫu nhiên của bệnh viện là 4,39 (KTC 95%, 2,72–6,06) cho VAP và 3,53 (KTC 95%, 2,30–4,76) cho CLABSI. Các MRR này cho thấy sự khác biệt lớn về nguy cơ nhiễm trùng giữa các bệnh viện sau khi điều chỉnh cho các yếu tố bệnh nhân được đo.
- Các hiệu ứng cố định cấp độ bệnh viện được đo giải thích 39,9% (KTC 95%, 33,6–46,1%) sự biến đổi giữa các bệnh viện đối với VAP và 44,7% (KTC 95%, 35,0–54,5%) đối với CLABSI—tỷ lệ đáng kể được quy cho các yếu tố tổ chức được ghi nhận trong bộ dữ liệu.
Các yếu tố tổ chức liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn (phân tích đã điều chỉnh):
- Các giao thức phòng ngừa rộng rãi (có thể là các gói và chính sách viết) liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc cả VAP và CLABSI.
- Đào tạo vệ sinh tay liên quan đến việc giảm cả VAP và CLABSI.
- Chính sách thăm viếng linh hoạt liên quan đến tỷ lệ mắc cả hai loại nhiễm trùng thấp hơn—một phát hiện thú vị có thể phản ánh nhiều cơ chế gián tiếp (tỷ lệ nhân viên y tế, sự tham gia của gia đình trong chăm sóc, di chuyển bệnh nhân, hoặc các yếu tố văn hóa/bối cảnh) và xứng đáng được nghiên cứu thêm.
- Cụ thể đối với CLABSI: tỷ lệ nhân viên y tế tốt hơn, có sẵn áo choàng dùng một lần, và cồn rửa tay gắn trên tường hoặc tại nơi chăm sóc liên quan đến tỷ lệ mắc CLABSI thấp hơn.
- Cụ thể đối với VAP: điều chỉnh liều gây mê do điều dưỡng, các giao thức rút ống thở do kỹ thuật viên hô hấp, và có sẵn nha sĩ tại chỗ liên quan đến tỷ lệ mắc VAP thấp hơn—mỗi yếu tố đều phù hợp với khả năng sinh học giảm thời gian tiếp xúc với máy thở và sự xâm nhập/khởi phát của vi khuẩn miệng.
Tầm quan trọng lâm sàng và chính sách:
Tỷ lệ tuyệt đối được quan sát—6,03 VAPs/1.000 ngày MV và 1,63 CLABSIs/1.000 ngày CVC—cung cấp các tiêu chuẩn hiện đại cho các Khoa Hồi sức cấp cứu dành cho người lớn ở Brazil hoạt động trong nền tảng đa trung tâm này. Các MRR lớn nhấn mạnh rằng nơi bệnh nhân nhận được chăm sóc ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ HAI của họ, vượt qua mức độ nghiêm trọng lâm sàng cá nhân. Điều quan trọng là gần một nửa sự biến đổi giữa các bệnh viện được giải thích bởi các đặc điểm và quy trình tổ chức có thể đo lường được, và do đó có thể thay đổi được.
Bình luận và diễn giải chuyên gia
Các kết quả này cung cấp thông tin hành động thực tế cho các nhà lãnh đạo Khoa Hồi sức cấp cứu và các nhà hoạch định chính sách hệ thống y tế ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Một số quan sát đáng chú ý:
- Quy trình chăm sóc rất quan trọng: Sự liên quan giữa các giao thức gây mê do điều dưỡng và sự tham gia của kỹ thuật viên hô hấp với tỷ lệ VAP thấp hơn hỗ trợ lợi ích của việc trao quyền cho các nhà cung cấp chăm sóc tại giường để đưa ra quyết định về việc rút ống thở và gây mê—các biện pháp giảm thời gian tiếp xúc với máy thở và nguy cơ hít phải.
- Các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng cơ bản vẫn có giá trị cao: Đào tạo vệ sinh tay và có sẵn cồn rửa tay dựa trên cồn, cộng với áo choàng dùng một lần, liên quan đến tỷ lệ mắc CLABSI thấp hơn. Đây là các khoản đầu tư công nghệ thấp có lợi nhuận mong đợi cao khi được triển khai rộng rãi và duy trì.
- Tỷ lệ nhân viên y tế vẫn là trung tâm: Tỷ lệ nhân viên y tế độc lập liên quan đến việc giảm CLABSI khẳng định bằng chứng lâu dài rằng tỷ lệ nhân viên y tế đủ đảm bảo giám sát, chăm sóc ống thông, và việc loại bỏ kịp thời các thiết bị.
- Mối liên quan không mong đợi nhưng có thể giải thích: Chính sách thăm viếng linh hoạt liên quan đến tỷ lệ mắc nhiễm trùng thấp hơn—điều này có thể là dấu hiệu của một văn hóa hướng đến bệnh nhân, có nguồn lực tốt hoặc phản ánh lợi ích gián tiếp của sự tham gia của gia đình. Việc có sẵn nha sĩ tại chỗ là hợp lý về mặt sinh học để giảm VAP bằng cách kiểm soát vi khuẩn miệng và duy trì vệ sinh miệng cho bệnh nhân thông khí cơ học.
Các hạn chế cần lưu ý:
- Thiết kế quan sát không thể thiết lập mối nhân quả. Sự nhiễu loạn còn lại và các đặc điểm tổ chức chưa được đo (ví dụ, vi sinh địa phương, cường độ quản lý kháng sinh, hoặc tuân thủ thực tế các gói) có thể ảnh hưởng đến mối liên hệ.
- Định nghĩa giám sát tuân theo hướng dẫn của cơ quan quản lý Brazil, có thể khác với các hệ thống giám sát khác; do đó, việc so sánh trực tiếp tỷ lệ với NHSN hoặc các đăng ký khác nên thận trọng.
- Thời gian nghiên cứu (2019–2021) trùng với đại dịch COVID-19, một thời kỳ căng thẳng đáng kể đối với Khoa Hồi sức cấp cứu, sự thay đổi thành phần bệnh nhân, và sự thay đổi ưu tiên phòng ngừa nhiễm trùng; mặc dù các mô hình đã điều chỉnh các yếu tố cấp độ bệnh nhân, tác động của đại dịch có thể làm méo mó tỷ lệ cơ bản và thực hành.
- Việc thu thập ngang mặt cắt các biến số cấp độ bệnh viện ở thời điểm ban đầu không thể giải thích sự thay đổi theo thời gian về cấu trúc hoặc quy trình trong suốt thời gian nghiên cứu.
Những hàm ý cho thực hành và chính sách
Đối với các giám đốc Khoa Hồi sức cấp cứu và các nhà lãnh đạo hệ thống y tế ở các nước thu nhập thấp và trung bình, những ưu tiên hành động xuất hiện là:
- Đầu tư và chuẩn hóa các giao thức phòng ngừa (gói chèn và duy trì thiết bị) và đảm bảo tính nhất quán trong việc thực hiện thông qua đào tạo và kiểm toán.
- Ưu tiên cơ sở hạ tầng vệ sinh tay và đào tạo thường xuyên cho nhân viên; đảm bảo dễ dàng tiếp cận cồn rửa tay tại điểm chăm sóc.
- Đánh giá và cải thiện tỷ lệ nhân viên y tế ở mức độ có thể—bằng chứng ở đây và nơi khác ủng hộ các lợi ích có ý nghĩa ở cấp độ bệnh nhân.
- Trao quyền cho các nhà cung cấp chăm sóc tại giường với các giao thức gây mê do điều dưỡng và các giao thức phân công trách nhiệm rút ống thở cho kỹ thuật viên hô hấp để rút ngắn thời gian thông khí một cách an toàn.
- Xem xét việc tích hợp các chương trình chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân thông khí như một phần của các chiến lược phòng ngừa VAP.
Kết luận
Nhóm tổ chức lồng nhau IMPACTO-MR xuyên suốt 50 Khoa Hồi sức cấp cứu của Brazil cho thấy một tỷ lệ lớn sự biến đổi giữa các bệnh viện về tỷ lệ VAP và CLABSI được giải thích bởi các đặc điểm tổ chức có thể đo lường và quy trình chăm sóc. Các biện pháp có tác động cao—giao thức phòng ngừa, đào tạo và cung cấp vệ sinh tay, cải thiện tỷ lệ nhân viên y tế, và các giao thức chăm sóc cụ thể theo vai trò—liên quan đến việc giảm gánh nặng HAI và nên được ưu tiên trong các chương trình cải thiện chất lượng Khoa Hồi sức cấp cứu ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá triển khai các chiến lược một cách triển vọng, đo lường tính nhất quán, và liên kết các thay đổi quy trình với các kết quả hướng đến bệnh nhân trong các thiết kế phân ngẫu nhiên theo cụm hoặc thiết kế bước tiến để tăng cường suy luận nhân quả.
Nguồn tài trợ và clinicaltrials.gov
Để biết thêm chi tiết về nguồn tài trợ, các tổ chức tài trợ, và bất kỳ đăng ký thử nghiệm nào, tham khảo tài liệu gốc: Besen BAMP et al., Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2540-e2551 (doi: 10.1097/CCM.0000000000006881).
Tài liệu tham khảo
Besen BAMP, Dietrich C, Pinheiro CCG, Silva DP, de Mattos RR, Spadoni CCDS, Reis LFL, Nunes Neto PA, Paciência LEM, Caser EB, Ferreira Fernandes CC, Fernandes VF, Ferronato BR, Urbano HCA, Grion CMC, Medeiros EML, Silva ACD, Golin NA, Lima VP, Boschi E, Machado AS, Foernges RB, de Oliveira Junior LC, Silva EM, Pereira FC, Lisboa TC, Nassar AP Jr, Pereira AJ, Veiga VC, Arns B, Marsola G, Machado FR, Cavalcanti AB, Azevedo LCP, Tomazini BM; Impact of Infections by Antimicrobial-Resistant Microorganisms in Patients Admitted to Adult ICUs in Brazil: Platform of Projects to Support the National Action Plan for the Prevention and Control of Antimicrobial Resistance (IMPACTO-MR) investigators and Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet). Institutional Risk Factors Associated With Healthcare-Associated Infections in Brazilian ICUs: A Nested Cohort Within the IMPACTO-MR Platform. Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2540-e2551. doi: 10.1097/CCM.0000000000006881. Epub 2025 Sep 24. PMID: 40990605.