Cắt hoại tử qua nội soi ngay lập tức rút ngắn thời gian hồi phục trong viêm tụy hoại tử mà không tăng biến chứng

• Ở bệnh nhân viêm tụy hoại tử có triệu chứng được dẫn lưu qua nội soi siêu âm (EUS), cắt hoại tử trực tiếp qua nội soi (DEN) ngay lập tức giúp rút ngắn thời gian trung vị đạt thành công lâm sàng xuống 29 ngày so với 44 ngày ở nhóm step-up hướng đến dẫn lưu (P=0,009).

• Tất cả bệnh nhân trong nhóm DEN ngay lập tức đều được thực hiện thủ thuật này so với 46% ở nhóm step-up, nhưng tỷ lệ tác dụng ngoại ý tương tự nhau (24% so với 22%).

• Tỷ lệ tử vong và thành công kỹ thuật không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, nhưng phương pháp ngay lập tức cần nhiều can thiệp xâm lấn hơn.

Tổng quan nghiên cứu

• Thiết kế: Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, nhãn mở, ưu thế (WONDER-01)

• Đối tượng: 70 bệnh nhân viêm tụy hoại tử có triệu chứng được dẫn lưu xuyên thành qua EUS

• Can thiệp: Cắt hoại tử trực tiếp qua nội soi (DEN) ngay sau dẫn lưu (n=33)

• So sánh: Phương pháp step-up hướng đến dẫn lưu (DEN được thực hiện khi cần nếu bệnh nhân không đáp ứng; n=37)

• Tiêu chí chính: Thời gian từ khi ngẫu nhiên hóa đến thành công lâm sàng (ổ tụ dịch ≤3 cm kèm cải thiện dấu hiệu viêm)

• Kết quả: Thời gian trung vị đạt thành công: 29 ngày (KTC 95% 19–34) so với 44 ngày (KTC 95% 38–52); tỷ lệ nguy cơ không được báo cáo; log-rank P=0,009

• Tác dụng ngoại ý: Liên quan thủ thuật: 24% so với 22% (P=0,79); tử vong: 12% so với 5,4% (P=0,41)

• Đăng ký: ClinicalTrials.gov NCT05451901

Câu hỏi nghiên cứu

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng WONDER-01 do nhóm nghiên cứu WONDERFUL tại Nhật Bản thực hiện nhằm xác định liệu thực hiện cắt hoại tử trực tiếp qua nội soi (DEN) ngay sau dẫn lưu xuyên thành qua nội soi siêu âm (EUS) cho viêm tụy hoại tử có triệu chứng có thể thúc đẩy quá trình hồi phục hay không so với phương pháp step-up truyền thống, trong đó DEN chỉ dành cho bệnh nhân không đáp ứng với dẫn lưu đơn thuần.

Tầm quan trọng của câu hỏi

Viêm tụy hoại tử là biến chứng nặng của viêm tụy cấp với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Khi hoại tử nhiễm trùng hoặc các triệu chứng dai dẳng xuất hiện, dẫn lưu qua nội soi xâm lấn tối thiểu thường là bước đầu tiên. Tuy nhiên, thời điểm tối ưu để thực hiện cắt hoại tử—ngay lập tức hay chờ xem dẫn lưu đơn thuần đã đủ chưa—vẫn còn tranh luận. Một chiến lược đẩy nhanh quá trình giải quyết mà không làm tăng tổn hại có thể rút ngắn thời gian nằm viện, giảm sử dụng tài nguyên và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

Cách thức thực hiện nghiên cứu

Thử nghiệm nhãn mở, đa trung tâm này đã tuyển chọn 70 người lớn bị viêm tụy hoại tử có triệu chứng (≥30% hoại tử trên hình ảnh hoặc ít nhất 5 cm ổ tụ dịch trên CT) đủ điều kiện để dẫn lưu xuyên thành qua EUS. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 vào nhóm DEN ngay lập tức (cắt hoại tử trong vòng 4 ngày sau dẫn lưu) hoặc nhóm step-up hướng đến dẫn lưu (DEN chỉ khi dẫn lưu thất bại trong việc đạt thành công lâm sàng). Phân ngẫu nhiên được phân tầng theo trung tâm và mức độ hoại tử. Tiêu chí chính là thời gian từ khi ngẫu nhiên đến thành công lâm sàng, định nghĩa là ổ tụ dịch ≤3 cm trên hình ảnh kèm cải thiện các dấu hiệu viêm (protein phản ứng C hoặc số lượng bạch cầu). Các tiêu chí phụ chính bao gồm thành công kỹ thuật, tác dụng ngoại ý, tử vong và số lần cắt hoại tử.

Kết quả của thử nghiệm

DEN ngay lập tức rút ngắn đáng kể thời gian trung vị đạt thành công lâm sàng: 29 ngày (KTC 95% 19–34) so với 44 ngày (KTC 95% 38–52) ở nhóm step-up (log-rank P=0,009). Tất cả bệnh nhân trong nhóm DEN ngay lập tức đều được thực hiện thủ thuật, so với 46% ở nhóm step-up. Thành công kỹ thuật cao ở cả hai nhóm (100% so với 97%; P>0,99). Số lần cắt hoại tử nhiều hơn ở nhóm ngay lập tức (trung bình không được báo cáo, nhưng tất cả đều được thực hiện ít nhất một lần).

Độ an toàn và khả năng dung nạp

Tỷ lệ tác dụng ngoại ý liên quan thủ thuật tương tự nhau: 24% ở nhóm DEN ngay lập tức so với 22% ở nhóm step-up (P=0,79). Các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng không được nêu chi tiết trong tóm tắt, nhưng tỷ lệ tử vong chung là 12% (4/33) so với 5,4% (2/37), khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0,41). Thử nghiệm không được thiết kế để phát hiện khác biệt về tử vong hoặc các tác dụng ngoại ý hiếm gặp.

Ý nghĩa của kết quả

Dữ liệu cho thấy, ở bệnh nhân cần dẫn lưu nội soi cho viêm tụy hoại tử, tiến hành cắt hoại tử trực tiếp mà không chờ đợi có thể rút ngắn một nửa thời gian để ổ tụ dịch tiêu biến và cải thiện lâm sàng. Cái giá phải trả là nhiều bệnh nhân hơn phải trải qua thủ thuật xâm lấn—một số có thể đã được miễn nếu áp dụng phương pháp step-up. Tuy nhiên, hồ sơ an toàn tương đương cho thấy thực hiện DEN ngay lập tức không mang rủi ro quá mức. Vì thử nghiệm là nhãn mở và tiêu chí chính có yếu tố chủ quan (cải thiện dấu hiệu viêm), có thể có một số sai lệch, nhưng tiêu chí hình ảnh (≤3 cm) cung cấp một mốc khách quan.

Hạn chế quan trọng

Thứ nhất, cỡ mẫu nhỏ (70 bệnh nhân) và khoảng tin cậy cho tiêu chí chính rộng (29 so với 44 ngày), nghĩa là hiệu quả thực sự có thể nhỏ hơn hoặc lớn hơn. Thứ hai, thiết kế nhãn mở có thể ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng về thời điểm tuyên bố thành công. Thứ ba, tất cả các trung tâm đều ở Nhật Bản, có thể hạn chế khả năng khái quát hóa cho các hệ thống y tế khác. Thứ tư, thử nghiệm không báo cáo tỷ lệ nguy cơ cho tiêu chí chính, gây khó khăn trong việc đánh giá chính xác mức độ hiệu quả. Cuối cùng, các kết quả dài hạn như tái phát, chất lượng cuộc sống và chức năng tụy không được báo cáo trong tóm tắt.

Ý nghĩa cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng

Đối với các bác sĩ nội soi can thiệp điều trị viêm tụy hoại tử, thử nghiệm WONDER-01 cung cấp bằng chứng cho thấy cắt hoại tử sớm là một chiến lược hợp lý có thể thúc đẩy cải thiện lâm sàng. Việc ra quyết định chung nên cân nhắc giữa mong muốn của bệnh nhân về phục hồi nhanh hơn và mong muốn tránh một thủ thuật không cần thiết. Kết quả này ủng hộ việc xem xét DEN ngay lập tức như một phương pháp đầu tay ở những bệnh nhân đủ điều kiện, nhưng cần có các thử nghiệm mù, lớn hơn để xác nhận kết quả này và đánh giá kết quả dài hạn.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Thử nghiệm đã được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với mã NCT05451901. Thông tin tài trợ không được cung cấp trong tóm tắt nhưng dự kiến có trong bài báo đầy đủ. Nghiên cứu được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu WONDERFUL tại Nhật Bản.

Tài liệu tham khảo

1. Saito T, Fujisawa T, Ogura T, et al. Immediate or On-Demand Endoscopic Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis: A Randomized Controlled Trial (WONDER-01). Gastroenterology. 2026;171(1):140-153. PMID: 41720198.