Điểm nổi bật
- Thử nghiệm STAR, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn, đa trung tâm tại Vương quốc Anh, xác nhận CBTp tập trung vào sang chấn có hiệu quả đối với người trưởng thành đồng mắc PTSD và loạn thần.
- CBTp tập trung vào sang chấn làm giảm đáng kể mức độ nặng của triệu chứng PTSD; một nửa số người tham gia điều trị đạt lui bệnh PTSD sau 9 tháng.
- Lợi ích thứ cấp bao gồm cải thiện hoang tưởng, hoang tưởng bị hại, ảo giác (không thuộc dạng tiếng nói), triệu chứng khí sắc, ý định tự sát và hồi phục tâm lý.
- CBTp tập trung vào sang chấn an toàn và được chấp nhận cao; tình trạng nặng lên của triệu chứng không liên quan đến bỏ điều trị hay kết cục xấu hơn.
Bối cảnh
Loạn thần ảnh hưởng khoảng 1% dân số và thường bị làm phức tạp bởi rối loạn stress sau sang chấn (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD), với ước tính hiện mắc cao hơn rõ rệt so với dân số chung. PTSD ở người bệnh loạn thần góp phần làm tiên lượng xấu hơn, triệu chứng nặng hơn và gia tăng đau khổ tâm lý. Trước đây, lo ngại làm nặng thêm triệu chứng loạn thần đã hạn chế việc cung cấp các liệu pháp tập trung vào sang chấn cho nhóm này, dẫn đến một quần thể người bệnh chưa được đáp ứng đầy đủ và thiếu các can thiệp tâm lý dựa trên bằng chứng được điều chỉnh phù hợp với đặc điểm lâm sàng phức tạp của họ.
Liệu pháp nhận thức – hành vi cho loạn thần (Cognitive Behavioural Therapy for psychosis, CBTp) là một can thiệp tâm lý hàng đầu nhằm vào triệu chứng loạn thần, nhưng theo truyền thống chưa tích hợp các thành phần tập trung vào sang chấn. Các liệu pháp tập trung vào sang chấn (ví dụ: phơi nhiễm kéo dài, EMDR) có bằng chứng cho PTSD nhưng lại ít được sử dụng ở người bệnh loạn thần do lo ngại về an toàn. Bối cảnh này đòi hỏi các thử nghiệm nghiêm ngặt đánh giá các can thiệp tích hợp tập trung vào sang chấn đã được điều chỉnh cho loạn thần nhằm cải thiện kết cục và xử lý di chứng sang chấn ở quần thể này.
Nội dung chính
Thử nghiệm STAR: Thiết kế, can thiệp và kết cục
Thử nghiệm STAR (Peters et al., 2026) là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, song song, đánh giá viên làm mù, theo hướng thực hành, được tiến hành tại 5 cơ sở chăm sóc thứ cấp ở Vương quốc Anh, tuyển 305 người trưởng thành có ghi nhận đồng mắc PTSD và loạn thần. Người tham gia được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận CBTp tập trung vào sang chấn cộng điều trị thường quy (treatment as usual, TAU) hoặc chỉ TAU. Can thiệp là một liệu pháp linh hoạt, cá thể hóa, dựa trên công thức hóa kéo dài 9 tháng, tích hợp các yếu tố trị liệu tập trung vào sang chấn trong khuôn khổ CBTp.
Tiêu chí chính là mức độ nặng PTSD được đo bằng Thang đo PTSD do bác sĩ thực hiện cho DSM-5 (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5, CAPS-5) tại thời điểm 9 tháng, với đánh giá trung gian ở tháng thứ 4. Các kết cục thứ cấp bao gồm tỷ lệ lui bệnh PTSD, các cụm triệu chứng, triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác), rối loạn khí sắc, hồi phục tâm lý và chức năng xã hội.
Kết quả chính và kết quả thứ cấp
Thử nghiệm cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê và có ý nghĩa lâm sàng về mức độ nặng triệu chứng PTSD tại 9 tháng (chênh lệch trung bình đã hiệu chỉnh -8,67 trên CAPS-5; p=0,0003; d của Cohen -0,73). Lui bệnh PTSD xảy ra ở 50% người tham gia điều trị so với 22% ở nhóm TAU, với tỷ số chênh 0,11 nghiêng về CBTp tập trung vào sang chấn. Cải thiện có ý nghĩa lâm sàng trên CAPS-5 cũng cao hơn ở nhóm điều trị (45% so với 27%). Số bệnh nhân cần điều trị để đạt lui bệnh PTSD là 4, cho thấy hiệu quả cao của can thiệp.
Đáng chú ý, CBTp tập trung vào sang chấn cũng cải thiện nhiều triệu chứng loạn thần, bao gồm hoang tưởng, hoang tưởng bị hại và ảo giác ở các phương thức khác ngoài tiếng nói. Triệu chứng khí sắc (trầm cảm, lo âu, căng thẳng), ý định tự sát và các thước đo hồi phục tâm lý đều cải thiện có ý nghĩa. Tuy nhiên, không ghi nhận tác động có ý nghĩa đối với ảo giác thính giác (tiếng nói), niềm tin quy chiếu, sử dụng chất gây nghiện hoặc chức năng xã hội.
An toàn và mức độ chấp nhận
Mức độ gắn kết điều trị rất cao, với 94% người tham gia nhóm trị liệu có tham gia và 95% nhận được liều điều trị tối thiểu. Biến cố bất lợi (bệnh lý/chấn thương thực thể) được phân bố cân bằng giữa các nhóm, không ghi nhận biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến điều trị. Nghiên cứu nhấn mạnh rằng tình trạng tăng triệu chứng trong quá trình trị liệu tập trung vào sang chấn, như đã quan sát ở các nghiên cứu liên quan (ví dụ: van den Berg et al., 2023), là thường gặp nhưng không liên quan đến bỏ điều trị hay kết cục lâm sàng xấu hơn, qua đó ủng hộ tính an toàn ở nhóm nguy cơ cao này.
Bằng chứng bổ trợ và tiến bộ phương pháp luận
Các nghiên cứu hỗ trợ bao gồm những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây và các khảo sát về liệu pháp tập trung vào sang chấn cho loạn thần:
– Thử nghiệm khả thi EMDRp (Steel et al., 2024) ở quần thể loạn thần giai đoạn sớm cho thấy tín hiệu hiệu quả hứa hẹn của EMDR tập trung vào sang chấn, được tích hợp trong chăm sóc tiêu chuẩn đối với triệu chứng PTSD và loạn thần, với mức tuân thủ điều trị và duy trì tham gia tốt.
– Các nghiên cứu lấy mẫu kinh nghiệm (Smeets et al., 2025) ghi nhận mức giảm khiêm tốn của hiện tượng nghe tiếng nói gây khó chịu sau liệu pháp tập trung vào sang chấn, gợi ý khả năng có lợi ích gián tiếp đối với ảo giác thính giác, mặc dù thử nghiệm STAR không tìm thấy tác động có ý nghĩa đối với tiếng nói.
– Các quy trình rescripting hình ảnh mới (Morrison et al., 2022) nhắm vào ký ức sang chấn xâm nhập ở loạn thần cho thấy tính khả thi, an toàn và cải thiện triệu chứng, cho thấy việc tinh chỉnh các kỹ thuật nhắm mục tiêu sang chấn có thể nâng cao chăm sóc loạn thần.
– Khảo sát chuyên sâu về kiểu hình tăng nặng triệu chứng trong các liệu pháp sang chấn (van den Berg et al., 2023) cung cấp thông tin cho bác sĩ lâm sàng và người bệnh về dao động tự nhiên của triệu chứng PTSD trong điều trị, đồng thời củng cố tầm quan trọng của sự kiên trì và các chiến lược kiểm soát triệu chứng.
Thử nghiệm STAR thể hiện độ chặt chẽ phương pháp luận thông qua cỡ mẫu lớn, tuyển mẫu đa trung tâm giúp tăng khả năng khái quát hóa, phân ngẫu nhiên phân tầng, phân tích theo nguyên tắc điều trị ban đầu (intention-to-treat) tích hợp nhiều mốc thời gian, và có sự tham gia của các chuyên gia có trải nghiệm sống, qua đó bảo đảm tính lấy người bệnh làm trung tâm và giá trị sinh thái.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm STAR đánh dấu một bước tiến quan trọng trong việc thu hẹp khoảng trống điều trị cho những người loạn thần kèm PTSD. Bằng cách tích hợp các thành phần tập trung vào sang chấn trong CBTp, nghiên cứu xác nhận rằng các can thiệp tâm lý có thể được điều chỉnh một cách an toàn và hiệu quả cho quần thể chưa được đáp ứng đầy đủ này. Hiệu quả lớn trên triệu chứng PTSD và cải thiện rộng trên các triệu chứng loạn thần và khí sắc nhấn mạnh vai trò sinh bệnh học trung tâm của sang chấn trong phân nhóm này.
Nghiên cứu đặt câu hỏi đối với sự dè dặt lâm sàng trước đây về liệu pháp tập trung vào sang chấn ở loạn thần, đồng thời cung cấp bằng chứng chất lượng cao làm giảm bớt lo ngại về an toàn. Bác sĩ lâm sàng nên xem xét lại việc loại trừ các can thiệp sang chấn chỉ dựa trên chẩn đoán loạn thần. Điều quan trọng là, mặc dù tiếng nói không cải thiện đáng kể, việc giảm các trải nghiệm loạn thần khác và triệu chứng khí sắc có thể góp phần vào cải thiện chức năng tổng thể và chất lượng cuộc sống.
Hạn chế bao gồm việc không ghi nhận tác động lên chức năng xã hội và ảo giác thính giác, nhấn mạnh các lĩnh vực cần nghiên cứu trong tương lai. Cần thêm các nghiên cứu cơ chế để làm rõ các con đường sinh học và nhận thức mà qua đó CBTp tập trung vào sang chấn tạo ra lợi ích, cũng như tối ưu hóa các thành phần nhắm vào ảo giác thính giác.
Hơn nữa, việc tích hợp các liệu pháp tập trung vào sang chấn như EMDR và rescripting hình ảnh ở giai đoạn loạn thần sớm và ở quần thể mạn tính cần được mở rộng, đồng thời khám phá các mô hình cung cấp qua kỹ thuật số hoặc chăm sóc theo bậc thang nhằm tăng khả năng tiếp cận.
Các hướng dẫn hiện nay nên đưa CBTp tập trung vào sang chấn vào chăm sóc tiêu chuẩn cho PTSD trong loạn thần. Các nhóm đa chuyên khoa cần được đào tạo và giám sát để triển khai các can thiệp này, và các nhà hoạch định chính sách cần bảo đảm nguồn lực tài chính cũng như sự tích hợp vào dịch vụ sức khỏe tâm thần.
Kết luận
Thử nghiệm STAR xác nhận rằng liệu pháp tập trung vào sang chấn tích hợp với CBTp là một can thiệp an toàn, được chấp nhận và có hiệu quả đối với người trưởng thành đồng mắc PTSD và loạn thần, giúp giảm đáng kể triệu chứng PTSD và cải thiện các kết cục liên quan đến loạn thần. Các phát hiện này trao quyền cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần trong việc cung cấp chăm sóc dựa trên bằng chứng, nhạy cảm với sang chấn cho một quần thể người bệnh dễ tổn thương và lâu nay bị bỏ sót.
Nghiên cứu tương lai cần đánh giá kết cục dài hạn, tinh chỉnh đích điều trị cho các triệu chứng kháng trị như tiếng nói, và mở rộng cách tiếp cận này sang các bối cảnh lâm sàng đa dạng. Nhìn chung, việc tích hợp liệu pháp tập trung vào sang chấn vào chăm sóc loạn thần đại diện cho một sự chuyển đổi mô hình quan trọng hướng tới điều trị sức khỏe tâm thần toàn diện, cá thể hóa.
Tài liệu tham khảo
- Peters E, Swan S, Underwood R, Jafari H, Varese F, Steel C, Dudley R, Greenwood K, Emsley R, Keen N, Bowe S, Hardy A, Morrison A, STAR group. Trauma-focused therapy integrated with cognitive behavioural therapy for psychosis for people with post-traumatic stress disorder and psychosis (the STAR trial): a multicentre, pragmatic, randomised trial in the UK. Lancet Psychiatry. 2026 Jul;13(7):549-566. PMID: 42309103.
- Steel C, Tran M, Hardy A, et al. Trauma-focused therapy in early psychosis: results of a feasibility randomized controlled trial of EMDR for psychosis (EMDRp) in early intervention settings. Psychol Med. 2024 Apr;54(5):874-885. PMID: 37882058.
- Smeets L, Daalman K, et al. The effect of trauma-focused therapy on voice-hearing: An experience sampling study. Psychol Psychother. 2025 Mar;98(1):25-39. PMID: 39494655.
- van den Berg D, de Bont PAJ, van der Vleugel BM, et al. The bumpy road of trauma-focused treatment: Posttraumatic stress disorder symptom exacerbation in people with psychosis. J Trauma Stress. 2023 Apr;36(2):299-309. PMID: 36719408.
- Morrison AP, Hardy A, et al. A randomised multiple baseline case series of a novel imagery rescripting protocol for intrusive trauma memories in people with psychosis. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2022 Jun;75:101699. PMID: 34813973.