Những điểm nổi bật
- Finerenone, một chất đối kháng thụ thể khoáng corticoid không steroid (MRA), giảm đáng kể nguy cơ tổng hợp về tử vong tim mạch (CV) và tổng số sự kiện suy tim nặng hơn ở bệnh nhân có LVEF ≥40%.
- Lợi ích điều trị nhất quán trên toàn phổ phân suất tống máu, bao gồm cả nhóm ‘suy tim với phân suất tống máu cải thiện’ (HFimpEF) thường bị bỏ qua.
- Finerenone thể hiện lợi ích chuyển hóa độc đáo bằng cách giảm nguy cơ mắc mới tiểu đường lên đến 24% ở bệnh nhân suy tim.
- Hiệu quả lâm sàng vẫn mạnh mẽ bất kể tình trạng yếu của bệnh nhân, chỉ số BMI hoặc sự hiện diện của bệnh đồng mắc như COPD và rung nhĩ.
- Mặc dù có sự giảm ban đầu về eGFR khi bắt đầu điều trị, nó không liên quan đến kết quả xấu dài hạn và không nên gây ngừng điều trị sớm.
Nền tảng
Suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) và giữ nguyên (HFpEF) chiếm khoảng một nửa số trường hợp suy tim trên toàn thế giới. Khác với suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF), các lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân này đã bị hạn chế cho đến khi xuất hiện các chất ức chế SGLT2. Sự kích hoạt quá mức của thụ thể khoáng corticoid (MR) được biết là thúc đẩy xơ hóa, viêm và tái cấu trúc bất lợi của cơ tim. Các chất đối kháng thụ thể khoáng corticoid truyền thống (spironolactone và eplerenone) đã cho kết quả hỗn hợp trong HFpEF (ví dụ, Thử nghiệm TOPCAT) và thường bị hạn chế bởi tăng kali máu và tác dụng phụ nội tiết. Finerenone, một chất đối kháng thụ thể khoáng corticoid không steroid có độ mạnh và chọn lọc cao, gần đây đã được đánh giá trong Thử nghiệm FINEARTS-HF để giải quyết nhu cầu chưa được đáp ứng này. Thử nghiệm đã thành công trong việc đạt được mục tiêu chính, đánh dấu một cột mốc quan trọng trong y học tim mạch.
Nội dung chính
Hiệu quả chính và Phân tích Kết quả Hạng
Thử nghiệm FINEARTS-HF ngẫu nhiên hóa 6.001 bệnh nhân vào nhóm finerenone hoặc giả dược. Điểm cuối chính – một tổng hợp của tử vong tim mạch (CV) và tổng số sự kiện suy tim nặng hơn – cho thấy giảm đáng kể (Tỷ lệ Tỷ lệ [RR] 0.84; KTC 95% 0.74-0.95). Để tinh chỉnh thêm tác động lâm sàng, các nhà nghiên cứu áp dụng thống kê chiến thắng cho một điểm cuối tổng hợp theo thứ tự (tử vong tim mạch > nhập viện do suy tim > thăm cấp cứu do suy tim). Tỷ lệ chiến thắng là 1.17 (p=0.010), với nhập viện do suy tim đóng góp nhiều nhất cho lợi ích điều trị tổng thể. Lợi ích được quan sát sớm nhất sau 60 ngày ngẫu nhiên hóa, nhấn mạnh sự khởi phát nhanh chóng của tác dụng bảo vệ của finerenone.
Pổ phân suất tống máu: Từ HFmrEF đến HFimpEF
Một phát hiện quan trọng của FINEARTS-HF là tính nhất quán của lợi ích trên toàn phổ LVEF. Các phân tích phụ chia bệnh nhân thành các nhóm LVEF <50%, 50%–60%, và ≥60%. Finerenone giảm nguy cơ của điểm cuối chính trong tất cả các nhóm (P-tương tác = 0.70). Ngoài ra, thử nghiệm bao gồm bệnh nhân mắc suy tim với phân suất tống máu cải thiện (HFimpEF), được định nghĩa là những người có LVEF <40% trước đó đã tăng lên ≥40%. Dù có ‘cải thiện’ này, những bệnh nhân này vẫn có nguy cơ cao về các sự kiện tim mạch. Lợi ích điều trị của finerenone trong HFimpEF nhất quán với dân số tổng thể, mặc dù những bệnh nhân này có xu hướng cao hơn về hạ huyết áp.
Ý nghĩa chuyển hóa và thận
Một trong những phát hiện nổi bật từ các phân tích đã được xác định trước là tác động của finerenone đối với tình trạng glucose. Ở bệnh nhân không mắc tiểu đường ở thời điểm cơ bản, finerenone giảm nguy cơ mắc mới tiểu đường lên đến 24% (HR 0.76). Điều này gợi ý một vai trò tiềm năng của finerenone trong việc điều chỉnh nguy cơ chuyển hóa vượt qua tác dụng hemodynamic. Về chức năng thận, finerenone làm giảm 30% tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu (UACR). Mặc dù có sự giảm eGFR cấp tính (≥15%) xảy ra nhiều hơn với finerenone (23% so với 13.4% cho giả dược), nhưng ‘sự giảm’ này không liên quan đến kết quả xấu sau đó, tương tự như động lực thận được nhìn thấy với chất ức chế SGLT2.
Dân số dễ tổn thương: Yếu và Béo phì
Bệnh nhân yếu thường bị điều trị không đầy đủ do lo ngại về rủi ro. FINEARTS-HF đã chứng minh rằng 37.3% dân số nghiên cứu là ‘yếu nhất’ (Hạng III). Hiệu quả và an toàn của finerenone (hạ huyết áp, tăng kali máu) không bị ảnh hưởng bởi tình trạng yếu, hỗ trợ việc sử dụng nó ở người già và dân số mắc nhiều bệnh. Tương tự, ở bệnh nhân béo phì, nơi aldosterone từ tế bào mỡ có thể làm trầm trọng thêm suy tim, lợi ích của finerenone vẫn nhất quán, với dữ liệu gợi ý về giảm nguy cơ tuyệt đối lớn hơn ở những người có BMI cao hơn (P-tương tác như biến số liên tục = 0.005).
Bệnh đồng mắc: COPD và Rung nhĩ
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) thường làm phức tạp việc quản lý suy tim và làm xấu đi tiên lượng. Trong FINEARTS-HF, 12.9% người tham gia mắc COPD. Lợi ích của finerenone đối với các sự kiện lâm sàng và triệu chứng (KCCQ-TSS) hoàn toàn nhất quán bất kể tình trạng COPD, giải quyết các lo ngại từ các nghiên cứu MRA trước đó cho rằng bệnh phổi có thể thay đổi phản ứng điều trị. Tình trạng rung nhĩ (AF) cũng không làm thay đổi hiệu quả của finerenone. Thú vị thay, một tín hiệu giảm mới mắc rung nhĩ được quan sát (SHR 0.77), mặc dù nó không đạt ý nghĩa thống kê (p=0.09).
Bình luận chuyên gia
Số liệu phong phú từ FINEARTS-HF xác định finerenone là một liệu pháp nền tảng cho HFmrEF và HFpEF. Cấu trúc không steroid của finerenone dẫn đến phân bố mô và hồ sơ an toàn khác biệt so với spironolactone, đáng chú ý là nguy cơ thấp hơn về tác dụng phụ nội tiết và có thể cân bằng hơn giữa bảo vệ tim và thận.
Một điểm cần lưu ý lâm sàng quan trọng cho bác sĩ là quản lý eGFR. Sự giảm ban đầu nên được coi là biểu hiện sinh lý của giảm áp lực nội cầu thận – cơ chế có thể góp phần bảo vệ thận dài hạn. Ngừng điều trị do giảm eGFR nhỏ có thể tước đoạt bệnh nhân những lợi ích sống sót và triệu chứng đáng kể. Hơn nữa, việc giảm mắc mới tiểu đường thêm một chiều hướng độc đáo cho lớp MRA, gợi ý rằng việc bắt đầu sớm có thể mang lại lợi ích chuyển hóa toàn hệ thống.
Dù có những ưu điểm này, thử nghiệm có thể thiếu sức mạnh để chứng minh giảm rõ ràng tử vong do mọi nguyên nhân hoặc các chế độ tử vong cụ thể (ví dụ, tử vong đột ngột so với tử vong do suy tim), mặc dù xu hướng là thuận lợi. Tần suất tăng kali máu cao hơn so với giả dược vẫn là một yếu tố cần xem xét, yêu cầu theo dõi thường xuyên nồng độ kali, đặc biệt là ở bệnh nhân có bệnh thận mãn tính từ đầu.
Kết luận
Finerenone đại diện cho một sự bổ sung biến đổi trong vũ khí chống suy tim với LVEF ≥40%. Bằng chứng từ Thử nghiệm FINEARTS-HF xác nhận rằng finerenone giảm gánh nặng của suy tim nặng hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống trên toàn phổ lâm sàng – từ người già yếu đến người béo phì và những người có bệnh đồng mắc phức tạp như COPD và tiểu đường. Hướng dẫn lâm sàng trong tương lai dự kiến sẽ phản ánh những phát hiện này, có thể khiến MRA không steroid trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cùng với chất ức chế SGLT2 cho dân số bệnh nhân thách thức này.
References:
Butt JH, Jhund PS, Henderson AD, Claggett BL, Chiang CE, Linssen GCM, Saldarriaga CI, Saraiva JFK, Sato N, Schou M, von Lewinski D, Lay-Flurrie J, Scalise A, Rohwedder K, Desai AS, Lam CSP, Senni M, Shah SJ, Zannad F, Pitt B, Vaduganathan M, Solomon SD, McMurray JJV. Finerenone According to Frailty in Heart Failure: A Prespecified Analysis of the FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Aug 1;10(8):829-840. doi: 10.1001/jamacardio.2025.1775 . PMID: 40531488 ; PMCID: PMC12177723 .
Kondo T, Jhund PS, Henderson AD, Claggett BL, Desai AS, Brinker M, Lay-Flurrie J, Schloemer P, Viswanathan P, Amarante F, Chiang CE, Filippatos G, Lam CSP, Petrie MC, Senni M, Schou M, Verma S, Voors AA, von Lewinski D, Zannad F, Pitt B, Vaduganathan M, Solomon SD, McMurray JJV. The efficacy of finerenone on hierarchical composite endpoint analysed using win statistics in patients with heart failure and mildly reduced or preserved ejection fraction: A prespecified analysis of FINEARTS-HF. Eur J Heart Fail. 2025 Aug;27(8):1459-1471. doi: 10.1002/ejhf.3669 . Epub 2025 Apr 29. PMID: 40300840 ; PMCID: PMC12482849 .
Butt JH, Jhund PS, Henderson AD, Claggett BL, Desai AS, Lam CSP, Mueller K, Scheerer MF, Viswanathan P, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Pitt B, Vaduganathan M, Solomon SD, McMurray JJV. Finerenone, chronic obstructive pulmonary disease, and heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: A prespecified analysis of the FINEARTS-HF trial. Eur J Heart Fail. 2025 Aug;27(8):1444-1458. doi: 10.1002/ejhf.3661 . Epub 2025 Apr 13. PMID: 40222820 ; PMCID: PMC12482838 .
Pabon MA, Vardeny O, Vaduganathan M, Desai AS, Claggett BL, Kulac IJ, Jhund PS, Lam CSP, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Pitt B, Saldarriaga CI, Petrie MC, Merkely B, Borentain M, Mueller K, Viswanathan P, Amarante F, Morris A, McMurray JJV, Solomon SD. Finerenone in Heart Failure With Improved Ejection Fraction: The FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Jul 1;10(7):740-745. doi: 10.1001/jamacardio.2025.1101 . PMID: 40397470 ; PMCID: PMC12096322 .
Desai AS, Jhund PS, Vaduganathan M, Claggett BL, Cunningham JW, Pabon MA, Lam CSP, Senni M, Shah S, Voors AA, Zannad F, Pitt B, Amarante F, Lay-Flurrie J, Scheerer MF, Lage A, McMurray JJV, Solomon SD. Mode of Death in Patients With Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: The FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Jul 1;10(7):678-685. doi: 10.1001/jamacardio.2025.0860 . PMID: 40159247 ; PMCID: PMC11955905 .
Matsumoto S, Henderson AD, Jhund PS, Bauersachs J, Chioncel O, Claggett BL, Comin-Colet J, Desai AS, Filippatos G, Lam CSP, Pitt B, Scheerer MF, Lay-Flurrie J, Amarante F, Brinker M, Schou M, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Zieroth S, Vaduganathan M, Solomon SD, McMurray JJV. Finerenone and Atrial Fibrillation in Heart Failure: A Secondary Analysis of the FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Jul 1;10(7):696-707. doi: 10.1001/jamacardio.2025.0848 . PMID: 40156827 ; PMCID: PMC11955084 .
McDowell K, Docherty KF, Campbell RT, Henderson AD, Jhund PS, Claggett BL, Desai AS, Lay-Flurrie J, Hofmeister L, Scalise A, Lam CSP, Petrie MC, Schou M, Senni M, Shah SJ, Udell JA, Zannad F, Pitt B, Vaduganathan M, Solomon SD, McMurray JJV. Finerenone for Heart Failure and Risk Estimated by the PREDICT-HFpEF Model: A Secondary Analysis of FINEARTS-HF. JAMA Cardiol. 2025 Jun 1;10(6):535-544. doi: 10.1001/jamacardio.2025.0025 . Erratum in: JAMA Cardiol. 2025 Jun 1;10(6):635. doi: 10.1001/jamacardio.2025.1107 . PMID: 40042880 ; PMCID: PMC11883611 .
Butt JH, Jhund PS, Henderson AD, Claggett BL, Desai AS, Viswanathan P, Kolkhof P, Schloemer P, Amarante F, Lam CSP, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Pitt B, Vaduganathan M, Solomon SD, McMurray JJV; FINEARTS-HF Committees and Investigators. Finerenone and new-onset diabetes in heart failure: a prespecified analysis of the FINEARTS-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Feb;13(2):107-118. doi: 10.1016/S2213-8587(24)00309-7 . Epub 2025 Jan 13. PMID: 39818225 .
Vaduganathan M, Claggett BL, Desai AS, Jhund PS, Lam CSP, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Pitt B, Borentian M, Lay-Flurrie J, Viswanathan P, Behmenburg FU, McMurray JJV, Solomon SD. Estimated Long-Term Benefits of Finerenone in Heart Failure: A Prespecified Secondary Analysis of the FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Feb 1;10(2):176-181. doi: 10.1001/jamacardio.2024.3782 . PMID: 39332395 ; PMCID: PMC11581494 .
Matsumoto S, Jhund PS, Henderson AD, Bauersachs J, Claggett BL, Desai AS, Brinker M, Schloemer P, Viswanathan P, Mares JW, Scalise A, Lam CSP, Linssen GCM, Kerr Saraiva JF, Senni M, Troughton R, Udell JA, Voors AA, Zannad F, Pitt B, Vaduganathan M, Solomon SD, McMurray JJV. Initial Decline in Glomerular Filtration Rate With Finerenone in HFmrEF/HFpEF: A Prespecified Analysis of FINEARTS-HF. J Am Coll Cardiol. 2025 Jan 21;85(2):173-185. doi: 10.1016/j.jacc.2024.11.020 . PMID: 39814476 .
Yang M, Henderson AD, Talebi A, Atherton JJ, Chiang CE, Chopra V, Comin-Colet J, Kosiborod MN, Kerr Saraiva JF, Claggett BL, Desai AS, Kolkhof P, Viswanathan P, Lage A, Lam CSP, Senni M, Shah SJ, Rohwedder K, Voors AA, Zannad F, Pitt B, Vaduganathan M, Jhund PS, Solomon SD, McMurray JJV. Effect of Finerenone on the KCCQ in Patients With HFmrEF/HFpEF: A Prespecified Analysis of FINEARTS-HF. J Am Coll Cardiol. 2025 Jan 21;85(2):120-136. doi: 10.1016/j.jacc.2024.09.023 . Epub 2024 Sep 29. PMID: 39520455 .
Mc Causland FR, Vaduganathan M, Claggett BL, Kulac IJ, Desai AS, Jhund PS, Henderson AD, Brinker M, Perkins R, Scheerer MF, Schloemer P, Lam CSP, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Pitt B, McMurray JJV, Solomon SD. Finerenone and Kidney Outcomes in Patients With Heart Failure: The FINEARTS-HF Trial. J Am Coll Cardiol. 2025 Jan 21;85(2):159-168. doi: 10.1016/j.jacc.2024.10.091 . Epub 2024 Oct 25. PMID: 39490700 .
Docherty KF, Henderson AD, Jhund PS, Claggett BL, Desai AS, Mueller K, Viswanathan P, Scalise A, Lam CSP, Senni M, Shah SJ, Voors AA, Zannad F, Pitt B, Vaduganathan M, Solomon SD, McMurray JJV. Efficacy and Safety of Finerenone Across the Ejection Fraction Spectrum in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: A Prespecified Analysis of the FINEARTS-HF Trial. Circulation. 2025 Jan 7;151(1):45-58. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072011 . Epub 2024 Sep 29. PMID: 39342512 ; PMCID: PMC11670913 .