Việc sử dụng dobutamine kết hợp với norepinephrine trong quá trình phẫu thuật có thể làm giảm đáng kể tình trạng tổn thương thận cấp sau phẫu thuật ở các trường hợp sốc nhiễm khuẩn

Điểm nổi bật

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn đang được kiểm soát nguồn nhiễm bằng phẫu thuật cho thấy truyền dobutamine trong mổ phối hợp với norepinephrine làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mới hoặc nặng lên của tổn thương thận cấp (AKI) trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật so với chỉ dùng norepinephrine. Phác đồ phối hợp này cũng cải thiện các chỉ dấu chức năng thận sớm sau mổ, bao gồm lượng nước tiểu, nhưng đồng thời liên quan đến tỷ lệ nhịp tim nhanh cao hơn. Các kết quả này cung cấp bằng chứng vững chắc ủng hộ việc sử dụng dobutamine nhằm cải thiện kết cục thận ở quần thể nguy cơ cao này, qua đó bổ sung bằng chứng còn hạn chế trước đây cho khuyến cáo trong các hướng dẫn quốc tế.

Bối cảnh nghiên cứu

Sốc nhiễm khuẩn vẫn là một tình trạng nguy kịch với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, thường bị biến chứng bởi rối loạn chức năng cơ quan như tổn thương thận cấp (AKI). AKI trong sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến tiên lượng xấu, bao gồm thời gian nằm viện kéo dài, nhu cầu điều trị thay thế thận và tử vong. Bất ổn huyết động đặc trưng bởi rối loạn chức năng tim và giảm tưới máu kéo dài làm nặng thêm tổn thương thận. Các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo sử dụng thuốc tăng co bóp tim như dobutamine để cải thiện cung lượng tim trong tình trạng giảm tưới máu kháng trị, nhưng các khuyến cáo này chủ yếu dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn rất thấp, đặc biệt trong bối cảnh chu phẫu của kiểm soát nguồn nhiễm bằng phẫu thuật. Vì vậy, nhu cầu về các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chất lượng cao để làm rõ liệu việc dùng dobutamine trong mổ cùng với thuốc vận mạch có cải thiện kết cục thận sau phẫu thuật hay không là rất cấp thiết.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm, mở nhãn này được thực hiện tại 39 bệnh viện tuyến cuối ở Trung Quốc, tuyển chọn 584 người lớn bị sốc nhiễm khuẩn đang trải qua kiểm soát nguồn nhiễm bằng phẫu thuật từ tháng 6 năm 2024 đến tháng 8 năm 2025, với thời điểm theo dõi kết thúc vào tháng 11 năm 2025. Người bệnh được phân ngẫu nhiên để nhận dobutamine tiêm tĩnh mạch trong mổ (tối đa 5 µg/kg/phút) phối hợp với norepinephrine hoặc chỉ dùng norepinephrine, tập trung vào tối ưu hóa huyết động trong phẫu thuật. Kết cục chính là tỷ lệ mắc mới hoặc nặng lên của AKI trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật, được xác định theo tiêu chuẩn Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Các kết cục thứ phát bao gồm điểm Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), lượng nước tiểu tại 1 giờ sau can thiệp, phân độ mức độ nặng của AKI và các thông số an toàn như tỷ lệ nhịp tim nhanh.

Kết quả chính

Trong 584 người bệnh được tuyển chọn (tuổi trung vị 67,5; 32,9% nữ), tỷ lệ AKI thấp hơn đáng kể ở nhóm dobutamine phối hợp norepinephrine so với nhóm chỉ dùng norepinephrine (22,8% so với 34,7%; tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh [ARR] 0,64; KTC 95% 0,49–0,83). Kết quả này tương ứng với mức giảm nguy cơ tương đối 36% đối với AKI mới xuất hiện hoặc nặng lên trong tuần đầu sau mổ. Phân tích theo mức độ nặng của AKI cho thấy sự giảm đáng chú ý ở AKI độ 2 và độ 3 khi dùng liệu pháp phối hợp (độ 2: 4,8% so với 9,9%; ARR 0,48; độ 3: 7,9% so với 13,6%; ARR 0,56).

Về các tiêu chí thứ phát, điểm SOFA vào ngày hậu phẫu thứ 1 thấp hơn có ý nghĩa thống kê (chênh lệch hiệu chỉnh -0,53; KTC 95% -0,98 đến -0,07), cho thấy chức năng cơ quan giai đoạn sớm tốt hơn khi dùng dobutamine. Lượng nước tiểu đo sau can thiệp 1 giờ cũng cao hơn (chênh lệch hiệu chỉnh 0,55 mL/kg/giờ; KTC 95% 0,03 đến 1,07), phản ánh tưới máu thận và chức năng thận được cải thiện. Các kết cục lâm sàng thứ phát khác, bao gồm 9 trong số 11 thông số được đo, không cho thấy khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm, nhấn mạnh lợi ích hướng đích lên thận mà không tạo ra hiệu ứng toàn thân rộng.

Tuy nhiên, phân tích an toàn ghi nhận tỷ lệ nhịp tim nhanh tăng lên (nhịp tim > 100/phút) ở nhóm dobutamine phối hợp norepinephrine. Tác dụng bất lợi này cần được theo dõi lâm sàng, nhưng không dẫn tới các biến chứng tim mạch khác được báo cáo trong thời gian nghiên cứu.

Bàn luận của chuyên gia

Thử nghiệm mang tính bước ngoặt này cung cấp bằng chứng chất lượng cao ủng hộ liệu pháp phối hợp dobutamine trong mổ với norepinephrine cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đang kiểm soát nguồn nhiễm bằng phẫu thuật. Tác dụng bảo vệ thận nhiều khả năng xuất phát từ tác dụng tăng co bóp tim của dobutamine, giúp cải thiện cung lượng tim và tăng tưới máu thận trong giai đoạn phẫu thuật dễ tổn thương, từ đó giảm tổn thương thận do thiếu máu cục bộ. Các hướng dẫn trước đây khuyến nghị sử dụng dobutamine chủ yếu dựa trên đồng thuận, với dữ liệu thử nghiệm lâm sàng còn hạn chế; nghiên cứu này đã lấp đầy một khoảng trống bằng chứng quan trọng.

Tuy vậy, do là nghiên cứu mở nhãn, việc nhà lâm sàng biết phân nhóm điều trị có thể tạo ra sai lệch trong đánh giá các kết cục thứ phát, mặc dù tiêu chí chính được xác định khách quan. Quần thể nghiên cứu hoàn toàn là người Trung Quốc, do đó kết quả có thể cần được xác nhận ở các bối cảnh sắc tộc và hệ thống y tế khác nhau để bảo đảm khả năng khái quát rộng rãi. Các thử nghiệm tiếp theo nên khảo sát kết cục thận dài hạn và sống còn, đồng thời đánh giá chiến lược giảm nguy cơ nhịp tim nhanh liên quan đến dobutamine.

Kết luận

Dobutamine trong mổ phối hợp với norepinephrine làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của AKI sau phẫu thuật ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn đang kiểm soát nguồn nhiễm bằng phẫu thuật so với chỉ dùng norepinephrine. Phác đồ này cải thiện chức năng cơ quan sớm sau mổ và các chỉ dấu tưới máu thận, nhưng cần theo dõi tình trạng nhịp tim nhanh gia tăng. Những phát hiện này đánh dấu một bước tiến quan trọng trong xử trí chu phẫu sốc nhiễm khuẩn, nhấn mạnh vai trò của hỗ trợ tăng co bóp tim bên cạnh thuốc vận mạch nhằm phòng ngừa AKI và cải thiện kết cục sau phẫu thuật.

Kinh phí và đăng ký ClinicalTrials.gov

Thử nghiệm này được hỗ trợ bởi Chinese Peri-Operative Organ Protection Group. Nghiên cứu được đăng ký trên ClinicalTrials.gov với mã số NCT06462313.

Tài liệu tham khảo

1. Chu L, Xie G, Shi R, et al. Intraoperative Dobutamine Plus Norepinephrine to Prevent Postoperative Acute Kidney Injury in Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026; published online October 14. PMID: 42872914.
2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377.
3. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med. 2015;41(8):1411-1423.
4. Bagshaw SM, Bellomo R. Inotropes and vasopressors. Crit Care Med. 2016;44(12):e1092-e1093.