CBT-I trong bệnh nhân ung thư: Những lợi ích chủ quan nhỏ, lợi ích khách quan chưa rõ ràng — Điều mà đánh giá Cochrane 2025 cho các lâm sàng viên

Những điểm chính

– Một đánh giá Cochrane năm 2025 bao gồm 21 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (n=2431) đánh giá CBT-I cho mất ngủ ở người mắc bệnh ung thư; đa số người tham gia là nữ và nhiều người là bệnh nhân ung thư vú (Cai et al., 2025).

– CBT-I tạo ra những cải thiện nhỏ đến vừa phải về mức độ nghiêm trọng của mất ngủ do bệnh nhân báo cáo (Chỉ số Mức độ Nghiêm trọng của Mất ngủ, ISI) và chất lượng giấc ngủ (Chỉ số Chất lượng Giấc ngủ Pittsburgh, PSQI) so với nhóm kiểm soát không hoạt động và so với hoạt động aerobic; độ tin cậy của bằng chứng dao động từ rất thấp đến trung bình.

– Các biện pháp ghi chép chủ quan (thời gian khởi phát giấc ngủ, thời gian tỉnh sau khi bắt đầu ngủ, hiệu suất giấc ngủ) cho thấy những cải thiện có mức độ khác nhau; các biện pháp đo khách quan (theo dõi hoạt động hoặc điện não đồ) hầu hết không cho thấy sự thay đổi nhất quán.

– Không có tín hiệu về an toàn nhưng dữ liệu về sự cố bất lợi là ít và độ tin cậy rất thấp.

Nền tảng

Mất ngủ và rối loạn giấc ngủ là phổ biến và gây lo lắng ở người mắc bệnh ung thư, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, chức năng ban ngày, tâm trạng và có thể là khả năng chịu đựng và phục hồi điều trị. Liệu pháp hành vi nhận thức cho mất ngủ (CBT-I) là phương pháp điều trị được khuyến nghị hàng đầu cho mất ngủ mãn tính trong dân số nói chung và bao gồm các thành phần như hạn chế giấc ngủ, kiểm soát kích thích, tái cấu trúc nhận thức, giáo dục vệ sinh giấc ngủ và kỹ thuật thư giãn. Tuy nhiên, người mắc bệnh ung thư thường có nhiều bệnh đồng mắc, triệu chứng liên quan đến điều trị và các yếu tố tâm lý-xã hội có thể ảnh hưởng đến đáp ứng với CBT-I. Khi các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) về CBT-I trong ung thư tăng lên, cần một tổng hợp cập nhật để thông tin cho các lâm sàng viên và hệ thống y tế về các lợi ích có thể có, hạn chế và ưu tiên nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu

Tóm tắt này dựa trên đánh giá hệ thống Cochrane của Cai et al. (2025), bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh CBT-I với bất kỳ phương pháp điều trị nào khác ở người lớn được chẩn đoán cả bệnh ung thư và mất ngủ. Đánh giá đã tìm kiếm các cơ sở dữ liệu và đăng ký thử nghiệm chính qua tháng 4 năm 2025 mà không giới hạn ngôn ngữ hoặc thời gian và loại trừ các thiết kế gần ngẫu nhiên và thiết kế qua lại.

Dân số: 21 RCTs, 2431 người tham gia ngẫu nhiên, chủ yếu là phụ nữ trưởng thành; bệnh ung thư vú là chẩn đoán được nghiên cứu phổ biến nhất. Hầu hết người tham gia là bệnh nhân ung thư đã khỏi hoặc đang điều trị ung thư.

Can thiệp: CBT-I được thực hiện dưới nhiều hình thức khác nhau — các buổi nhóm hoặc cá nhân do nhà tư vấn dẫn dắt, và các chương trình CBT-I kỹ thuật số — thường kéo dài từ 4 đến 12 tuần.

Đối chứng: Đánh giá đã nhóm các thử nghiệm thành nhiều so sánh; hai so sánh chính là CBT-I so với nhóm kiểm soát không hoạt động (danh sách chờ, chăm sóc thông thường, kiểm soát chú ý) và CBT-I so với hoạt động aerobic/cơ bản.

Kết quả: Kết quả chính là mức độ nghiêm trọng của mất ngủ do bệnh nhân báo cáo (Chỉ số Mức độ Nghiêm trọng của Mất ngủ, ISI), chất lượng giấc ngủ (Chỉ số Chất lượng Giấc ngủ Pittsburgh, PSQI) và sự cố nghiêm trọng (SAEs). Các kết quả quan trọng thứ cấp bao gồm các biến số ghi chép giấc ngủ (thời gian khởi phát giấc ngủ, thời gian tỉnh sau khi bắt đầu ngủ, tổng thời gian ngủ, hiệu suất giấc ngủ) và các biện pháp đo khách quan (theo dõi hoạt động hoặc điện não đồ). Nguy cơ thiên lệch được đánh giá bằng RoB 2 và độ tin cậy của bằng chứng bằng GRADE.

Các phát hiện chính

Tổng quan về bằng chứng bao gồm

Đánh giá bao gồm 21 RCTs (2431 người tham gia). Hầu hết các thử nghiệm tuyển chọn chủ yếu là bệnh nhân ung thư nữ, với bệnh ung thư vú là chẩn đoán phổ biến nhất. Việc thực hiện CBT-I khác nhau (trực tiếp so với kỹ thuật số; cá nhân so với nhóm), và các nhóm đối chứng dao động từ kiểm soát không hoạt động đến can thiệp hoạt động như tập luyện aerobic. Nguy cơ thiên lệch trong các thử nghiệm thường cao; nhiều nghiên cứu có hạn chế trong việc che giấu phân bổ, che giấu đánh giá kết quả và báo cáo kết quả không đầy đủ. Theo dõi thường ngắn — kết quả được báo cáo vào cuối điều trị.

CBT-I so với kiểm soát không hoạt động (so sánh chính)

Mức độ nghiêm trọng của mất ngủ (ISI): Trong 14 nghiên cứu (n≈1371), CBT-I giảm điểm ISI so với kiểm soát không hoạt động (hiệu ứng trung bình [MD] −5.86 điểm; khoảng tin cậy 95% [CI] −7.22 đến −4.51). Tác giả Cochrane đánh giá đây là bằng chứng có độ tin cậy rất thấp. Mức độ này đại diện cho sự thay đổi nhỏ đến vừa phải trên thang đo ISI (0–28), và ý nghĩa lâm sàng không chắc chắn vì ngưỡng cho sự khác biệt tối thiểu quan trọng (MID) khác nhau giữa các nghiên cứu và dân số.

Chất lượng giấc ngủ (PSQI): Từ 3 nghiên cứu (n≈473), CBT-I cải thiện điểm PSQI (MD −3.60; CI 95% −4.95 đến −2.24; bằng chứng có độ tin cậy thấp). Điều này cho thấy sự cải thiện trong chất lượng giấc ngủ được tự báo cáo, mặc dù số lượng bằng chứng bị hạn chế.

Sự cố nghiêm trọng (SAEs): Dữ liệu tổng hợp từ 4 thử nghiệm (n≈765) không cho thấy sự khác biệt rõ ràng về SAEs (tỷ lệ rủi ro 1.05; CI 95% 0.07 đến 16.77; độ tin cậy rất thấp), nhưng số lượng sự cố thấp và báo cáo không nhất quán.

Kết quả ghi chép giấc ngủ: CBT-I có thể giảm thời gian khởi phát giấc ngủ (SOL) (MD −13.35 phút; CI 95% −17.18 đến −9.51; 9 nghiên cứu; bằng chứng có độ tin cậy trung bình). Thời gian tỉnh sau khi bắt đầu ngủ (WASO) có thể đã giảm (MD −15.39 phút; CI 95% −25.23 đến −5.56; độ tin cậy rất thấp). Hiệu suất giấc ngủ (SE) cho thấy những cải thiện nhỏ (MD +7.84%; CI 95% 3.62 đến 12.06; độ tin cậy rất thấp). Tổng thời gian ngủ (TST) dường như không thay đổi (MD +6.43 phút; CI 95% −8.30 đến 21.16; độ tin cậy rất thấp).

Các biện pháp đo khách quan: Trong một tập hợp nhỏ hơn các thử nghiệm sử dụng theo dõi hoạt động hoặc điện não đồ, CBT-I không tạo ra sự thay đổi nhất quán trong thời gian khởi phát giấc ngủ khách quan, WASO, TST hoặc SE. Các ước lượng điểm nhỏ và khoảng tin cậy vượt qua ngưỡng quan trọng lâm sàng trong một số trường hợp.

CBT-I so với hoạt động aerobic

Mức độ nghiêm trọng của mất ngủ (ISI): Trong 2 thử nghiệm (n≈406), CBT-I cung cấp sự giảm ISI lớn hơn so với hoạt động aerobic (MD −3.53; CI 95% −4.43 đến −2.62; bằng chứng có độ tin cậy thấp).

Chất lượng giấc ngủ (PSQI): Trong 3 nghiên cứu (n≈496), CBT-I cải thiện PSQI vừa phải so với hoạt động aerobic (MD −1.67; CI 95% −2.63 đến −0.72; bằng chứng có độ tin cậy thấp).

Kết quả ghi chép và khách quan: Sự khác biệt thường nhỏ và không nhất quán. Đối với một số biến số ghi chép, có xu hướng không đáng kể về mặt thống kê ủng hộ CBT-I; đối với TST khách quan, CBT-I được liên kết với tổng thời gian ngủ giảm nhẹ trong phân tích tổng hợp (MD −13.02 phút; CI 95% −25.00 đến −1.04; bằng chứng có độ tin cậy thấp), một kết quả có thể phản ánh các yếu tố hạn chế giấc ngủ của CBT-I trong ngắn hạn.

Độ tin cậy, dị质性, 和临床意义

证据的确定性从非常低到中等不等。局限性包括频繁的偏倚风险、试验人群和实施方式的异质性、随访时间短以及男性和除乳腺癌以外的癌症类型的代表性不足。虽然许多估计值达到了统计学显著性，但临床显著性不太确定——与不活动对照组相比，观察到的ISI减少（约5.9分）具有中等幅度，可能无法达到所有环境中的最小重要差异定义。

安全性

不良事件报告稀少。汇总数据未显示CBT-I增加SAEs，但证据确定性非常低。CBT-I生理风险较低；然而，与睡眠限制或行为改变相关的短暂日间嗜睡可能发生，并应在临床上密切监测，特别是在医疗脆弱患者中。

专家评论

临床背景：CBT-I仍然是推荐用于一般成人慢性失眠症的首选非药物疗法（美国医师协会指南，2016年）。Cochrane综述将这一知识扩展到癌症患者，并表明CBT-I可能会为主观改善许多癌症幸存者的睡眠质量带来好处。然而，效应量较小、客观结果混合以及许多比较的低确定性强调了在肿瘤护理中个体化治疗决策的必要性。

实践解读：对于有癌症和烦人的失眠症状的患者，在资源和训练有素的提供者可用的情况下，提供CBT-I是合理的。数字CBT-I可以扩大访问范围，并在一些试验中被有效使用。临床医生应设定现实的期望：患者可能会体验到入睡时间和睡眠质量的有意义的改善，但客观睡眠持续时间可能不会发生实质性变化，尤其是在短期内。与疼痛、疲劳、情绪障碍和治疗相关症状的管理整合是必不可少的。

研究空白：未来的RCT应优先考虑多样化的癌症人群（更多男性、更广泛的癌症类型和阶段）、更长时间的随访以捕捉持久性和功能结果、尽可能严格的盲法评估、标准化的伤害报告以及不同交付模式（由治疗师领导与数字）之间的直接比较。试验还应包括对患者重要的措施（白天功能、情绪、治疗依从性）和经济评估，以指导实施。

结论

2025年Cochrane综述提供了谨慎乐观的证据，表明CBT-I可以改善癌症患者的主观失眠严重程度和睡眠质量，可能减少主观入睡时间。然而，证据基础受到偏倚风险、异质性和短期随访的限制，客观睡眠测量几乎没有一致的变化。在实践中，当可用时，向有失眠症状的癌症幸存者提供CBT-I是合理的，但临床医生应告知患者可能的好处、不确定性以及实际约束。需要高质量、更大规模和更长时间的试验来明确长期有效性、癌症人群中的普遍性和最佳交付策略。

资金和ClinicalTrials.gov

Cochrane综述（Cai et al., 2025）综合了多个注册表中登记的试验；资金来源因所包含的试验而异。读者应查阅原始Cochrane出版物以获取试验级别的资金和注册详情。通过ClinicalTrials.gov和区域试验注册表可以识别正在进行和计划中的癌症人群CBT-I试验。

参考文献

1. Cai Z, Tang Y, Liu C, Li H, Zhao G, Zhao Z, Zhang B. Cognitive behavioural therapy for insomnia in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Oct 31;10(10):CD015176. doi:10.1002/14651858.CD015176.pub2. PMID: 41170811; PMCID: PMC12576927.

2. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):125‑133. doi:10.7326/M15-2175.

注：额外的试验级别主要研究和指南声明可在Cochrane综述中找到。有关试验注册号和具体资金声明，请参阅Cochrane综述补充材料和ClinicalTrials.gov。