Đa bệnh lý tim mạch–thận–chuyển hóa trong suy tim: Tỷ lệ hiện mắc, ý nghĩa tiên lượng và hàm ý lâm sàng theo các kiểu hình phân suất tống máu

Điểm nổi bật

• Hơn 70% bệnh nhân nhập viện vì suy tim có từ hai tình trạng tim mạch–thận–chuyển hóa (cardiovascular-kidney-metabolic, CKM) trở lên, bao gồm bệnh tim mạch xơ vữa, bệnh thận mạn, đái tháo đường và béo phì.
• Gánh nặng đa bệnh lý CKM cao nhất ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF), nhưng tác động tiên lượng đối với tử vong và tái nhập viện lại rõ rệt nhất ở suy tim phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF).
• Số lượng tình trạng CKM tăng lên có liên quan độc lập với mức tăng theo bậc thang của tử vong nội viện, tử vong do mọi nguyên nhân sau xuất viện trong 1 năm và tái nhập viện vì suy tim, với sự khác biệt đáng kể giữa các kiểu hình phân suất tống máu.
• Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện đa bệnh lý và quản lý tích hợp theo trục tim mạch–thận–chuyển hóa trong chăm sóc suy tim.

Bối cảnh

Suy tim (heart failure, HF) ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện, bệnh tật và tử vong. Quần thể bệnh nhân suy tim hiện nay thường có nhiều bệnh đi kèm, đặc biệt liên quan đến hệ tim mạch, thận và chuyển hóa—một cụm tình trạng ở đây được gọi là đa bệnh lý tim mạch–thận–chuyển hóa (CKM). Mặc dù từng tình trạng CKM riêng lẻ, ví dụ bệnh thận mạn (chronic kidney disease, CKD), đái tháo đường (diabetes mellitus), béo phì và bệnh tim mạch xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD), đã được xác định rõ là góp phần vào sinh lý bệnh và kết cục của suy tim, nhưng tỷ lệ hiện mắc và ý nghĩa tiên lượng của sự chồng lấp các tình trạng này ở bệnh nhân suy tim nhập viện vẫn chưa được mô tả đầy đủ.

Tính không đồng nhất của suy tim, được phân loại theo phân suất tống máu thất trái (left ventricular ejection fraction, LVEF) thành HFrEF (<40%), suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ (heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF; 41–49%) và HFpEF (≥50%), càng làm phức tạp việc phân tầng tiên lượng, vì tỷ lệ hiện mắc và ảnh hưởng của đa bệnh lý CKM thay đổi giữa các kiểu hình này. Hiểu rõ mối tương tác này là rất cần thiết để định hướng phân tầng nguy cơ và hỗ trợ y học chính xác trong quản lý suy tim.

Nội dung chính

Tỷ lệ hiện mắc và phân bố đa bệnh lý CKM trong suy tim

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu toàn diện của Kittipibul và cộng sự (2026) đã phân tích 725.205 ca nhập viện vì suy tim từ cơ sở dữ liệu GWTG-Heart Failure tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ trong giai đoạn 2019–2025, đồng thời bổ sung 123.271 người thụ hưởng Medicare nhập viện vì suy tim từ năm 2019–2023. Nghiên cứu đánh giá bốn tình trạng CKM: ASCVD, CKD, đái tháo đường và béo phì (BMI ≥30). Kết quả cho thấy 71,9% bệnh nhân có từ 2 tình trạng CKM chồng lấp trở lên, trong khi chỉ 6,7% chỉ mắc suy tim mà không có bất kỳ tình trạng nào trong số này.

Sự chồng lấp CKM cao hơn không tương xứng ở HFpEF—một kiểu hình vốn được biết đến với gánh nặng đa bệnh lý cao và môi trường viêm hệ thống—so với HFrEF và HFmrEF. Điều này phù hợp với các nghiên cứu dịch tễ học trước đây cho thấy bệnh nhân HFpEF thường lớn tuổi hơn, thường là nữ giới hơn, và mang gánh nặng bệnh đi kèm về chuyển hóa và thận cao hơn, làm phức tạp điều trị và làm xấu kết cục.

Tác động của đa bệnh lý CKM lên kết cục nội viện và sau xuất viện

Nghiên cứu cho thấy mối liên hệ rõ ràng theo bậc thang giữa số lượng tình trạng CKM và nguy cơ tăng các kết cục bất lợi, được đánh giá bằng tử vong nội viện, tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm sau xuất viện và tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim. Đáng chú ý, mức tăng nguy cơ lớn nhất ở HFrEF:

• Tỷ số chênh đã hiệu chỉnh của tử vong nội viện (adjusted odds ratio, aOR) khi có 4 tình trạng CKM ở HFrEF là 5,08 (KTC 95%, 4,43–5,83), so với 2,37 (1,68–3,34) ở HFmrEF và 2,05 (1,77–2,38) ở HFpEF.
• Tương tự, hazard ratio đã hiệu chỉnh trong 1 năm sau xuất viện (adjusted hazard ratio, aHR) đối với tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện vì suy tim cũng tăng theo đa bệnh lý CKM, đạt mức cao nhất ở HFrEF với aHR lần lượt là 2,10 và 2,33 khi có 4 tình trạng CKM.

Sự không đồng nhất theo kiểu hình LVEF này có thể được giải thích bởi khác biệt về sinh lý bệnh và đáp ứng điều trị. HFrEF vẫn chịu ảnh hưởng mạnh bởi tổn thương cơ tim và tái cấu trúc, và các bệnh đi kèm CKM có thể làm trầm trọng thêm các cơ chế này. Ngược lại, mặc dù gánh nặng CKM ở HFpEF cao, ý nghĩa tiên lượng tương đối khiêm tốn hơn có thể phản ánh các cơ chế viêm hệ thống và vi mạch phức tạp, ít đáp ứng hơn với các điều trị hiện tại.

Nhận định sinh lý bệnh và cơ chế

Mối tương tác giữa hệ tim mạch, thận và chuyển hóa trong suy tim mang tính đa chiều và hai chiều:

• Bệnh thận mạn (CKD) góp phần gây quá tải dịch, hoạt hóa thần kinh–nội tiết (hệ renin–angiotensin–aldosterone) và tích tụ độc chất, làm nặng tiến triển suy tim và tăng nguy cơ tử vong.
• Đái tháo đường gây rối loạn chức năng vi mạch, tạo các sản phẩm glycat hóa bền vững (advanced glycation end-products), và rối loạn chuyển hóa, thúc đẩy xơ hóa cơ tim và giảm khả năng giãn của cơ tim, thường gặp trong HFpEF.
• Béo phì làm tăng gánh nặng hoạt động của tim, gây viêm hệ thống và làm thay đổi tín hiệu adipokine, qua đó có thể làm nặng triệu chứng và kết cục suy tim.
• Bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) là nền tảng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát, góp phần vào suy tim phân suất tống máu giảm.

Tổng hợp lại, các tình trạng CKM này phối hợp làm suy giảm cấu trúc/chức năng tim và cân bằng nội môi toàn thân, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá tích hợp.

Tích hợp với y văn hiện có

Các thử nghiệm lâm sàng và phân tích gộp trước đây đã nhấn mạnh vai trò tiên lượng bất lợi của từng tình trạng CKM riêng lẻ trong suy tim. Tuy nhiên, dữ liệu đăng ký quy mô lớn của Kittipibul và cộng sự cung cấp định lượng mới về tác động của đa bệnh lý kết hợp và các hồ sơ nguy cơ đặc hiệu theo LVEF. Điều này bổ sung cho các khung điều trị suy tim dựa trên khuyến cáo (ví dụ, Hướng dẫn 2022 của AHA/ACC/HFSA về quản lý suy tim), vốn khuyến nghị các liệu pháp đích nhưng thường thiếu phân tầng chi tiết dựa trên mô hình đa bệnh lý.

Ngoài ra, các thử nghiệm gần đây như EMPEROR-Preserved và DELIVER cho thấy thuốc ức chế SGLT2 làm giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim ở các phân nhóm HFpEF có CKD và đái tháo đường, gợi ý rằng điều trị bằng thuốc hướng đến đa bệnh lý là một hướng tiếp cận đầy triển vọng. Tuy nhiên, gánh nặng thực tế và tác động của nó được nghiên cứu này làm rõ, cho thấy còn khoảng trống giữa hiệu quả trong thử nghiệm và tác động ở quy mô quần thể.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu mang tính bước ngoặt này mở rộng hiểu biết bằng cách làm nổi bật tình trạng đa bệnh lý CKM phổ biến và có ý nghĩa tiên lượng rõ rệt ở quần thể bệnh nhân suy tim nhập viện. Các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức rằng đa số bệnh nhân suy tim không chỉ có rối loạn chức năng tim “thuần túy” mà là một tập hợp các tình trạng toàn thân chồng lấp, ảnh hưởng đến nguy cơ và đáp ứng điều trị.

Mối liên quan mạnh hơn giữa gánh nặng CKM và kết cục bất lợi ở HFrEF cho thấy việc kiểm soát tích cực các bệnh đi kèm, bên cạnh các liệu pháp chuẩn cho suy tim (ARNI, thuốc chẹn beta, MRA, SGLT2i), có thể mang lại cải thiện kết cục có ý nghĩa. Ngược lại, tỷ lệ hiện mắc cao hơn nhưng nguy cơ tương đối yếu hơn ở HFpEF cho thấy cần phân kiểu hình tinh vi hơn và các chiến lược đa mô thức, tích hợp các con đường chuyển hóa, thận và viêm.

Các hạn chế bao gồm thiết kế hồi cứu và sự phụ thuộc vào dữ liệu đăng ký, có thể gây nhiễu còn tồn dư và đánh giá chưa đầy đủ các bệnh đi kèm. Tuy nhiên, cỡ mẫu lớn, hiệu chỉnh thống kê vững chắc và phân tầng theo EF làm tăng độ tin cậy của kết quả. Nghiên cứu tiến cứu trong tương lai nên đánh giá các can thiệp được thiết kế riêng để nhắm vào các cụm đa bệnh lý CKM và xác định tác động của chúng lên kết cục suy tim.

Kết luận

Đa bệnh lý tim mạch–thận–chuyển hóa tích hợp có tỷ lệ hiện mắc cao và liên quan độc lập với các kết cục bất lợi ngắn hạn và dài hạn ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim trên toàn phổ LVEF. Kết quả này nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết về đánh giá toàn diện đa bệnh lý và các chiến lược quản lý tổng thể, định hướng theo kiểu hình trong mô hình chăm sóc suy tim. Việc cá thể hóa can thiệp theo gánh nặng và mô hình tình trạng CKM có thể tối ưu hóa kết cục, giảm tái nhập viện và định hướng thiết kế các thử nghiệm lâm sàng tương lai tập trung vào các cụm đa bệnh lý trong quần thể suy tim.

Tài liệu tham khảo

• Kittipibul V, Ayodele I, Fonarow GC, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Overlap in Patients Hospitalized for Heart Failure. JAMA Cardiol. 2026;PMID:42814450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42814450/
• Shah SJ, et al. Phenotype-Specific Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Targeting the Underlying Pathophysiology. Circulation. 2020;141(5):338-353. PMID: 31837070
• Bozkurt B, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. Circulation. 2022;doi:10.1161/CIR.0000000000001073
• Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(16):1451-1461. PMID: 34260846
• Fang J, et al. The Interplay of Cardiovascular and Renal Disease: Advances in Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med. 2023;13(2):133-146. PMID: 36478915