Apixaban liều thấp so với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép sau khi bịt lỗ tai trái: Những hiểu biết từ thử nghiệm ADALA

Tổng quan

• Thử nghiệm ADALA đánh giá các chiến lược sau thủ thuật 3 tháng sau khi bịt lỗ tai trái (LAAO) sử dụng apixaban liều thấp so với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT).
• Apixaban liều thấp đã làm giảm đáng kể điểm cuối chính tổng hợp bao gồm chảy máu nặng và các sự kiện huyết khối tắc mạch so với DAPT (4,5% so với 21,7%).
• Huyết khối liên quan đến thiết bị (DRT) không xuất hiện trong nhóm apixaban liều thấp so với tỷ lệ mắc 8,7% trong nhóm DAPT.
• Không có sự kiện đột quỵ hoặc huyết khối hệ thống nào được ghi nhận trong bất kỳ nhóm nào trong thời gian theo dõi.

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Rung nhĩ (AF) làm tăng đáng kể nguy cơ đột quỵ do hình thành huyết khối chủ yếu ở lỗ tai trái (LAA). Thiết bị bịt lỗ tai trái (LAAO) cung cấp một lựa chọn thay thế cho chống đông máu đường uống (OAC) để phòng ngừa đột quỵ, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định dùng OAC lâu dài. Quản lý chống huyết khối sau LAAO vẫn gây tranh cãi, với thực hành quốc tế khác nhau giữa chống đông máu ngắn hạn và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT). DAPT đã được sử dụng rộng rãi nhưng có thể mang lại nguy cơ huyết khối cao hơn, bao gồm huyết khối liên quan đến thiết bị (DRT), và chống đông máu gây ra lo ngại về chảy máu. Vì vậy, xác định phác đồ tối ưu sau LAAO cân nhắc giữa hiệu quả và an toàn là một nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm ADALA là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mở, đa trung tâm tiến hành tại ba trung tâm ở châu Âu từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 8 năm 2022. Các bệnh nhân thành công sau LAAO được ngẫu nhiên hóa 1:1 để nhận apixaban liều thấp (2,5 mg hai lần mỗi ngày) hoặc DAPT (aspirin 100 mg cộng với clopidogrel 75 mg mỗi ngày) trong 3 tháng đầu sau thủ thuật. Thử nghiệm bị chấm dứt sớm sau khi tuyển dụng 90 bệnh nhân (60% số bệnh nhân dự kiến) do khó khăn trong tuyển dụng liên quan đến COVID-19. Điểm cuối chính tổng hợp bao gồm chảy máu nặng (an toàn) và các sự kiện huyết khối tắc mạch (đột quỵ, huyết khối hệ thống và DRT; hiệu quả) được đánh giá trong 3 tháng đầu sau LAAO. Các điểm cuối phụ bao gồm các thành phần riêng lẻ của điểm cuối chính và tất cả các sự kiện chảy máu.

Kết quả chính

Phân tích bao gồm 90 bệnh nhân (tuổi trung bình 76,6 tuổi, 66,7% nam giới) với điểm CHADS-VASc trung bình 4,0 và tỷ lệ mắc chảy máu nặng trước đó cao (58,8%), chủ yếu là tiêu hóa (66,7%) và nội sọ (17,8%). Bốn mươi bốn bệnh nhân nhận apixaban liều thấp, trong khi 46 nhận DAPT.

Tại 3 tháng, nhóm apixaban liều thấp cho thấy tỷ lệ điểm cuối chính thấp hơn đáng kể (4,5%) so với DAPT (21,7%), với tỷ lệ nguy cơ 0,19 (KTC 95%, 0,04–0,88; P = .02). Sự khác biệt này chủ yếu do ít sự kiện huyết khối liên quan đến thiết bị hơn: 0% trong nhóm apixaban so với 8,7% với DAPT (P = .04). Các sự kiện chảy máu nặng có xu hướng ít gặp hơn với apixaban (4,6% so với 13,0%; P = .17), mặc dù điều này không đạt ý nghĩa thống kê. Đáng chú ý, không có sự kiện đột quỵ hay huyết khối hệ thống nào xảy ra trong bất kỳ nhóm nào.

Dữ liệu tổng hợp cho thấy apixaban liều thấp sau LAAO có thể cung cấp an toàn và bảo vệ huyết khối tắc mạch tốt hơn so với DAPT thông thường trong dân số có nguy cơ cao. Việc không có đột quỵ mặc dù cường độ chống đông máu giảm cho thấy hiệu quả đầy đủ của DOAC liều thấp trong việc ngăn ngừa các biến cố huyết khối tắc mạch có ý nghĩa lâm sàng.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm ADALA bổ sung bằng chứng ngẫu nhiên triển vọng quan trọng hỗ trợ việc sử dụng chất chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs), cụ thể là apixaban, sau LAAO—một chiến lược chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng trước đây. Kết quả này thách thức việc sử dụng rộng rãi DAPT truyền thống trong trường hợp này, nhấn mạnh rằng ngay cả liều lượng chống đông máu giảm cũng có thể giảm huyết khối liên quan đến thiết bị mà không làm tăng nguy cơ chảy máu nặng. Điểm mạnh của thử nghiệm này bao gồm thiết kế ngẫu nhiên và tập trung vào dân số có nguy cơ chảy máu cao.

Hạn chế bao gồm kích thước mẫu tương đối nhỏ và việc chấm dứt sớm, có thể hạn chế khả năng tổng quát hóa và sức mạnh để phát hiện sự khác biệt trong các điểm cuối ít gặp như đột quỵ hoặc huyết khối hệ thống. Hơn nữa, bản chất mở có thể gây ra thiên lệch. Tuy nhiên, sự giảm đáng kể DRT với apixaban liều thấp là hợp lý về mặt sinh học do cơ chế tác động của chất chống đông máu nhắm mục tiêu vào sự hình thành thrombin. Các thử nghiệm lớn hơn trong tương lai có thể xác nhận những kết quả này và tinh chỉnh các quy trình chống huyết khối sau LAAO.

Hướng dẫn hiện hành của châu Âu thừa nhận sự thiếu đồng thuận về liệu pháp sau LAAO và đề xuất các chiến lược cá nhân hóa, xem xét nguy cơ chảy máu, bệnh lý của bệnh nhân và đặc điểm của thiết bị. Thử nghiệm này cung cấp bằng chứng sơ bộ ủng hộ việc sử dụng chống đông máu liều thấp như một lựa chọn an toàn và hiệu quả thay thế cho liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép trong giai đoạn ngay sau thủ thuật.

Kết luận

Ở bệnh nhân thành công sau khi bịt lỗ tai trái, apixaban liều thấp ngắn hạn dường như vượt trội hơn so với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép trong việc giảm nguy cơ tổng hợp của chảy máu nặng và các sự kiện huyết khối tắc mạch, chủ yếu do giảm huyết khối liên quan đến thiết bị. Không có sự kiện đột quỵ hay huyết khối hệ thống nào được ghi nhận trong bất kỳ nhóm nào trong thời gian theo dõi 3 tháng. Những kết quả này cho thấy chống đông máu đường uống trực tiếp liều thấp có thể cân nhắc giữa hiệu quả và an toàn tốt hơn so với DAPT trong dân số có nguy cơ cao này. Tuy nhiên, cần thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn để xác nhận những kết quả này và tối ưu hóa các hướng dẫn quản lý sau LAAO.

Tài liệu tham khảo

1. Freixa X, Cruz-González I, Cepas-Guillén P, et al. Low-Dose Direct Oral Anticoagulation vs Dual Antiplatelet Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion: The ADALA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2024;9(10):922-926. doi:10.1001/jamacardio.2024.2335.
2. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: The PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):2964-2975.
3. January CT et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update on Atrial Fibrillation. Circulation. 2019;140:e125–e151.