Chụp mạch có còn giữ vai trò trung tâm trong chẩn đoán và xử trí chảy máu trong lòng ống tiêu hóa sau phẫu thuật cắt tụy – tá tràng? Bằng chứng từ 115 ca trong 3.011 cuộc mổ

Điểm nổi bật

• Chảy máu trong lòng ống tiêu hóa sau phẫu thuật cắt tụy – tá tràng (pancreatoduodenectomy) xảy ra ở 3,8% trong số 3.011 bệnh nhân, với tỷ lệ tử vong 6,1%.
• Hơn một phần tư trường hợp là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa “giả”, do nguồn chảy máu nguyên phát ngoài lòng ống; chỉ số khối cơ thể (body mass index, BMI) cao được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập.
• Chụp mạch (angiography) vượt trội hơn nội soi và chụp cắt lớp vi tính (computed tomography, CT) trong việc định vị chính xác nguồn chảy máu và có tỷ lệ dương tính giả thấp hơn so với mổ lại (relaparotomy).
• Tỷ lệ cầm máu triệt để sau chụp mạch tương đương với mổ lại và tốt hơn nội soi, nhấn mạnh giá trị điều trị của phương pháp này.

Bối cảnh nghiên cứu

Phẫu thuật cắt tụy – tá tràng (pancreatoduodenectomy), thường được gọi là phẫu thuật Whipple, là một can thiệp ngoại khoa phức tạp, chủ yếu được thực hiện đối với các bệnh lý ác tính và một số bệnh lành tính vùng quanh bóng Vater. Mặc dù những tiến bộ phẫu thuật đã cải thiện đáng kể kết cục quanh phẫu thuật, chảy máu sau mổ vẫn là một biến chứng có thể đe dọa tính mạng. Chảy máu trong lòng ống tiêu hóa sau phẫu thuật cắt tụy – tá tràng là một phân nhóm hiếm gặp nhưng nặng, đặc trưng bởi tình trạng chảy máu vào lòng ống tiêu hóa. Việc chẩn đoán và xử trí đặt ra nhiều thách thức lâm sàng do căn nguyên chảy máu đa dạng, biểu hiện lâm sàng dao động và phức tạp về giải phẫu.

Các chiến lược xử trí hiện nay đối với chảy máu trong lòng ống tiêu hóa sau phẫu thuật cắt tụy – tá tràng rất không đồng nhất, bao gồm nội soi, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp mạch (angiography) và mổ lại (relaparotomy). Vai trò chính xác và thời điểm áp dụng chụp mạch trong bối cảnh này vẫn còn tranh luận, với các bằng chứng trái chiều về độ nhạy chẩn đoán và hiệu quả can thiệp. Tối ưu hóa quy trình xử trí là cần thiết để giảm bệnh suất và tử suất.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một nghiên cứu thuần tập hồi cứu đơn trung tâm, được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật có khối lượng lớn ca bệnh và nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật gan – tụy – mật. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 6 năm 2025, bao gồm 3.011 bệnh nhân liên tiếp được phẫu thuật cắt tụy – tá tràng.

Các bệnh nhân được xác định đã phát triển chảy máu trong lòng ống tiêu hóa sau phẫu thuật cắt tụy – tá tràng. Dữ liệu lâm sàng liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học, biểu hiện chảy máu, các phương thức chẩn đoán được sử dụng, can thiệp điều trị và kết cục được thu thập và phân tích một cách hệ thống. Các tiêu chí đánh giá chính bao gồm độ chính xác định vị nguồn chảy máu, đạt được cầm máu và sống còn của người bệnh.

Các phân tích so sánh đánh giá chụp mạch với các lựa chọn chẩn đoán và điều trị khác như nội soi, chụp cắt lớp vi tính và mổ lại. Hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến phân loại nhầm chảy máu trong lòng ống tiêu hóa giả.

Kết quả chính

Trong số 3.011 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tụy – tá tràng, chảy máu trong lòng ống tiêu hóa được ghi nhận ở 115 bệnh nhân, tương ứng tỷ lệ mắc 3,8%. Tỷ lệ tử vong chung liên quan đến biến chứng này là 6,1%, cho thấy tác động lâm sàng đáng kể.

Đáng chú ý, nguồn chảy máu được xác định ở 63 bệnh nhân (54,8%) bằng các phương tiện chẩn đoán. Đặc biệt, 33 bệnh nhân (28,7% số ca chảy máu) được chẩn đoán là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa “giả”; trên thực tế, các bệnh nhân này bị chảy máu nguyên phát ngoài lòng ống nhưng biểu hiện lâm sàng giống chảy máu trong lòng ống tiêu hóa. Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao nổi lên như một yếu tố dự báo độc lập của chảy máu trong lòng ống tiêu hóa giả (tỷ số chênh 1,30 cho mỗi đơn vị tăng; khoảng tin cậy 95%, 1,06 đến 1,58; P=0,010), cho thấy các yếu tố giải phẫu hoặc sinh lý liên quan đến béo phì làm phức tạp biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán.

Hiệu quả so sánh của các phương thức cho thấy chụp mạch là công cụ chẩn đoán hiệu quả nhất trong định vị nguồn chảy máu, với tỷ lệ thành công 65,3%. Kết quả này vượt trội đáng kể so với nội soi (32,7%) và CT (26,1%) (P<0,001). Ngoài ra, chụp mạch có tỷ lệ dương tính giả thấp hơn rõ rệt so với mổ lại (2,0% so với 17,5%; P=0,030).

Về hiệu quả điều trị, tỷ lệ cầm máu triệt để là 44,9% đối với các can thiệp dưới hướng dẫn chụp mạch, gần tương đương với tỷ lệ 50,0% của mổ lại và cao hơn có ý nghĩa so với nội soi là 21,2% (P=0,008). Điều này nhấn mạnh vai trò của chụp mạch không chỉ như một phương thức chẩn đoán mà còn như một lựa chọn điều trị ít xâm lấn.

Nhận định chuyên gia

Nghiên cứu thuần tập quy mô lớn này cung cấp những hiểu biết quan trọng về chẩn đoán và xử trí tinh tế của chảy máu trong lòng ống tiêu hóa sau phẫu thuật cắt tụy – tá tràng. Tỷ lệ đáng kể của chảy máu trong lòng ống tiêu hóa giả đặt ra yêu cầu lâm sàng phải duy trì mức cảnh giác chẩn đoán cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có BMI tăng, vốn có thể có sự thay đổi về tương quan giải phẫu và căn nguyên chảy máu.

Dữ liệu cho thấy giá trị kép của chụp mạch: cho phép định vị chính xác nguồn chảy máu và tạo điều kiện cho thuyên tắc điều trị hoặc bít tắc mạch máu. Ưu thế của phương pháp này so với nội soi và CT phù hợp với y văn hiện hành, vốn ủng hộ can thiệp chụp mạch trong các tình huống chảy máu sau mổ phức tạp. Tỷ lệ dương tính giả thấp hơn cũng củng cố việc ưu tiên sử dụng phương pháp này trước mổ lại thăm dò, vốn có bệnh suất cao hơn.

Những hạn chế vốn có của thiết kế hồi cứu bao gồm khả năng sai lệch chọn mẫu và việc chuẩn hóa chưa hoàn toàn đầy đủ các thuật toán chẩn đoán. Hơn nữa, tính chất đơn trung tâm có thể hạn chế khả năng khái quát hóa ra bên ngoài, do đó cần các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm để xác nhận kết quả và tinh chỉnh các quy trình lâm sàng.

Kết luận

Chảy máu trong lòng ống tiêu hóa sau phẫu thuật cắt tụy – tá tràng là một thách thức lâm sàng đáng kể, phức tạp bởi một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa giả với nguồn gốc ngoài lòng ống. Việc xác định BMI cao là yếu tố nguy cơ cho chẩn đoán nhầm giúp định hướng mức độ nghi ngờ lâm sàng và quyết định điều trị.

Chụp mạch nổi lên như một phương thức không thể thiếu trong bối cảnh lâm sàng này, cho thấy độ chính xác chẩn đoán và hiệu quả điều trị vượt trội so với nội soi và CT, đồng thời có hồ sơ an toàn tốt hơn so với mổ lại. Việc áp dụng phương pháp này nên được ưu tiên, đặc biệt khi nghi ngờ chảy máu trong lòng ống tiêu hóa giả, nhằm tối ưu hóa kết cục cho người bệnh.

Nghiên cứu này đề xuất xem xét lại và đưa các phương pháp chụp mạch vào các thuật toán chuẩn hóa trong xử trí biến chứng chảy máu liên quan đến phẫu thuật tụy, qua đó nâng cao chất lượng chăm sóc ngoại khoa và an toàn người bệnh.

Kinh phí và thử nghiệm lâm sàng

Tác giả nghiên cứu không cung cấp thông tin về nguồn tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Chen BW, Ma T, Li HL, Qian T, Wang JX, Chen Q, Shen Y, Zhang M, Bai XL, Liang TB. Reappraising the role of angiography in managing intraluminal postpancreatoduodenectomy hemorrhage: Analysis of 115 cases from 3,011 consecutive pancreatoduodenectomies. Surgery. 2026 Sep;197:110377. doi: 10.1016/j.surg.2026.110377. Epub 2026 Jun 5. PMID: 42378836.

Các tài liệu tham khảo này cung cấp bằng chứng nền tảng liên quan đến dịch tễ học, chẩn đoán hình ảnh và các phương thức điều trị của chảy máu sau phẫu thuật cắt tụy – tá tràng, đặt đóng góp của nghiên cứu hiện tại vào bối cảnh phù hợp.