背景
原発性硬化性胆管炎（Primary Sclerosing Cholangitis, PSC）は、胆管に進行性の炎症と線維化を来す慢性胆汁うっ滞性肝疾患である。炎症性腸疾患（Inflammatory Bowel Disease, IBD）、とくに潰瘍性大腸炎との関連が強く、これらの患者では大腸異形成および大腸癌のリスクが上昇する。PSC による末期肝疾患に対する肝移植（Liver Transplantation, LT）と、異形成または悪性腫瘍に対する全腹部結腸切除術（Total Abdominal Colectomy, TAC）の双方が適応となる場合、これらの患者の管理は臨床上大きな課題となる。これらの介入の実施順序と転帰を導く現在の文献は限られている。このギャップは、手術時期、がん予後、ならびに回腸嚢肛門吻合術（Ileal Pouch-Anal Anastomosis, IPAA）に関連する転帰を含む術後合併症リスクを判断するための、より確固たるデータの必要性を示している。
研究デザイン
本研究は、9施設の電子カルテを用いた後ろ向き多施設研究である。対象は、PSC に対する肝移植と、大腸異形成または悪性腫瘍に対する全腹部結腸切除術を受けた PSC 合併 IBD の成人患者であった。主要目的は、腫瘍学的転帰および IPAA 関連合併症を記述し、介入時期に基づく2群、すなわち結腸切除を肝移植より先に施行した群（TAC-first 群）と、肝移植を結腸切除より先に施行した群（LT-first 群）を比較することであった。評価した主要転帰には、病理学的病期、リンパ節転移の有無、再発率、5年全生存率、ならびに pouchitis や pouch failure などの回腸嚢合併症が含まれた。
主な結果
50例が組み入れ基準を満たし、30例は異形成、20例は悪性腫瘍に対して TAC を受けていた。結腸切除の適応が悪性腫瘍であった割合について、TAC-first 群と LT-first 群の間に統計学的有意差は認められなかった（50.0% vs. 33.3%、P=0.26）。また、T3以上の腫瘍病期（50.0% vs. 25.0%、P=0.37）や遠隔転移（報告なし）についても有意差はみられなかった。注目すべきことに、リンパ節転移陽性は LT-first 群で有意に高く（50.0% vs. 0%、P=0.04）、これらの患者では診断時点でより進行した病変であったことが示唆された。
LT-first 群では腫瘍の進行度が高いにもかかわらず、大腸癌再発率は両群で同程度であり（18.2% vs. 22.2%）、5年全生存率も同様であった（87.5% vs. 75.0%）。Kaplan-Meier 解析でも生存率に有意差は認められず（P=0.4）、結腸切除の延期あるいは肝移植との順序の違いが、中期的転帰に不利益を与えない可能性が示された。さらに、両群とも IPAA 後の pouchitis 発生率は 54.5% と同等であり、既報と整合していた一方、pouch failure はきわめて少なく、記録されたのは1例のみであった。
専門的考察
本研究は、肝不全と大腸腫瘍の双方を抱える PSC-IBD 患者の複雑な管理に関して、重要なエビデンスを追加するものである。LT-first 群でリンパ節転移陽性が多かったことは、臨床現場ではしばしば高度肝障害を背景に緊急性の高い肝移植が優先され、その結果として結腸切除時点で大腸癌がより進行している可能性を示唆する。しかし、同等の生存転帰は、適切な多職種連携医療と適時の結腸切除により腫瘍学的リスクを軽減しうることを示している。
pouchitis の発生率は、IPAA を受ける他の IBD コホートと同程度であり、PSC が pouch 合併症をベースライン以上に必ずしも増加させるわけではないことを示唆する。pouch failure が少ないことは、この複雑な患者集団においても、回腸嚢肛門吻合を伴う回復的直腸結腸切除術の継続的な適用を支持する。限界としては、後ろ向き研究デザインであること、および症例数が比較的少ないことが挙げられる。これらは、複数の主要介入を要する稀な重複疾患を研究する際にしばしばみられる制約である。これらの所見を確認し、最適な手術時期戦略を確立するためには、さらなる前向きかつ大規模な研究が必要である。
結論
PSC と IBD を合併し、大腸異形成または悪性腫瘍に対して肝移植と全腹部結腸切除術を要する患者においては、LT-first 群でより進行した病変がみられたにもかかわらず、手術時期、すなわち結腸切除が肝移植より先か後かによって、5年全生存率や癌再発率に有意な差は認められなかった。回腸嚢合併症は既報の IBD 文献と一致しており、pouch failure の頻度は低かった。これらの結果は、疾患重症度と臨床的緊急性に基づく、柔軟で患者中心の手術時期決定を支持するとともに、中期的な腫瘍学的・機能的転帰が良好であることへの安心材料となる。今後の研究では、予後および生活の質をさらに向上させるため、サーベイランスと管理プロトコルの精緻化に焦点を当てるべきである。
資金提供および ClinicalTrials.gov
本後ろ向き多施設研究に関して、特定の資金提供は報告されていない。臨床試験登録情報は該当しない。
参考文献
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