常温機械灌流によりDCD肝移植がDBD移植片と同等の生存率を達成、単一施設研究で示される

循環死後提供（DCD）肝移植片は、歴史的に脳死後提供（DBD）移植片と比較して、特に胆道合併症や移植片生存に関して劣った転帰と関連してきた。常温機械灌流（NMP）はDCD肝移植の転帰を改善する可能性が示されているが、歴史的な生存率の不利を解消するかは不明であった。米国の高手術件数施設からの新たな後ろ向きコホート研究により、DCD移植片が有意に高いドナーリスクプロファイルを有するにもかかわらず、前方NMPがDBD移植と同等の1年移植片生存率および患者生存率を達成できるというエビデンスが提供された。

• DCD肝移植におけるNMP使用により、1年移植片生存率94％、患者生存率98％が達成され、DBD移植片の転帰と一致した。

• 早期移植片機能不全はDCD-NMPレシピエントで21.7％、DCD-SCSで50.2％、DBDレシピエントで21.1％～26.4％であった。

• 虚血性胆管障害はDCD-NMPで7.7％、DCD-SCSで22％、虚血性胆管障害による再移植は稀であった（1.0％ vs. 4.7％）。

研究概要

• デザイン：後ろ向きコホート研究

• 設定：米国の高手術件数単一移植センター、2019～2024年

• 対象：成人肝移植レシピエント1,338例（DBD-SCS n=527；DBD-NMP n=142；DCD-SCS n=255；DCD-NMP n=414）

• 介入：前方常温機械灌流（NMP） vs. 静的低温保存（SCS）

• 主要アウトカム：1年移植片生存率および患者生存率

• 主な結果：DCD-NMP vs. DBD移植片：1年移植片生存率94％ vs. 93％；患者生存率98％ vs. 94～95％。DCD-SCSでは移植片喪失（調整HR 2.48）および死亡（調整HR 2.39）の調整ハザードが高かった。

• 限界：単一施設、後ろ向きデザイン；ドナーリスクプロファイルの差異；一般化可能性の制限

この研究が重要な理由

肝移植は末期肝疾患の最終的な治療法であるが、適切な臓器の不足により、ドナープール拡大への関心が続いている。DCD移植片は重要な追加ソースであるが、歴史的に一次無機能、虚血性胆管障害、移植片喪失の高率と関連してきた。常温機械灌流は、酸素化血液ベースの灌流で臓器を生理的温度に維持し、胆道合併症を減少させ、早期移植片機能を改善することが示されている。しかし、実臨床におけるDCD-NMPとDBD転帰を直接比較した大規模エビデンスは限られていた。この研究は、Mayo Clinic ArizonaのMatthew C. Nguyen医師らが主導し、NMPがDCDとDBD肝移植のギャップを埋めることができるかどうかについて、最新最大級の比較を提供する。

研究の実施方法

研究者らは、2019年1月から2024年6月までに自施設で実施されたすべての成人単独肝移植の後ろ向きコホート解析を実施した。患者はドナー種別（DCD vs. DBD）および保存方法（NMP vs. SCS）に従って4つのコホートに分類された：DBD-SCS（n=527）、DBD-NMP（n=142）、DCD-SCS（n=255）、DCD-NMP（n=414）。NMPは2021年以降のすべてのDCD移植片に使用され、DBD移植片には外科医の好みやロジスティクス理由で選択的に使用された。主要エンドポイントは1年移植片生存率および患者生存率。副次エンドポイントは早期移植片機能不全（EAD）、肝動脈血栓症（HAT）、一次無機能（PNF）、胆管吻合部狭窄（BAS）、虚血性胆管障害（IC）。多変量Cox回帰モデルでドナー年齢、ドナーリスク指数、レシピエント年齢、MELDスコア、その他の関連共変量を調整した。

研究者らが発見したこと

DCD-NMP群ではドナーリスクプロファイルが有意に高かったにもかかわらず（ドナーリスク指数P<0.001）、非調整1年移植片生存率はDCD-NMPで94％、DBD移植片全体で93％と同等であり、DCD-SCSの86％より顕著に高かった。1年患者生存率もDCD-NMPで98％と良好で、DBDレシピエントの94～95％、DCD-SCSレシピエントの93％を上回った。調整後、DCD-SCSはDCD-NMPと比較して移植片喪失（調整ハザード比[aHR] 2.48、95％CI 1.51～4.07、P<0.001）および死亡（aHR 2.39、95％CI 1.32～4.31、P=0.004）のハザードが有意に高く、DBD群ではDCD-NMPとの有意差は認められなかった。

• 早期移植片機能不全： DCD-NMP 21.7％ vs. DCD-SCS 50.2％ vs. DBD移植片 21.1～26.4％

• 肝動脈血栓症および一次無機能： 全群で稀（≤1.3％）

• 1年時胆管吻合部狭窄： DCD移植片（NMPおよびSCS両方）36％ vs. DBD移植片 17～23％

• 虚血性胆管障害： DCD-NMP 7.7％ vs. DCD-SCS 22％ vs. DBD移植片 ≤1.5％

• 虚血性胆管障害による再移植： DCD-NMP 1.0％ vs. DCD-SCS 4.7％ vs. DBD移植片 ≤0.4％

所見の意味

この結果は、NMPの定期的使用がDCD肝移植片の歴史的欠点を効果的に軽減し、短期の移植片および患者生存率をDBD移植と同等にできることを示唆している。虚血性胆管障害が低温保存で22％からNMPで7.7％に減少したことは特に注目に値する。胆道合併症はDCD肝移植後の主要な長期罹患であり続けているためである。重要なことに、DCD-NMP群における虚血性胆管障害による再移植率（1.0％）はDBD移植片のそれに近づいている。早期移植片機能不全の同等率も、NMPがエネルギー貯蔵を補充し虚血再灌流障害を軽減することで早期移植片障害を防ぐことを示している。定期的NMP使用の実臨床設定からのこれらのデータは、NMPで保存されたDCD移植片はもはや本質的に劣っていると見なされるべきではないという強力なエビデンスを提供する。

強みと限界

強み： これはDCD-NMPとDBD転帰を比較した最大規模の単一施設シリーズの一つである。一貫したNMPプロトコル（OrganOx metra device）の使用と交絡因子の慎重な調整が比較の妥当性を強化している。臨床的に重要な胆道転帰に関する詳細なデータも提供している。

限界： 後ろ向き非ランダム化研究であるため、どの移植片がNMPを受けたかに選択バイアスが存在する可能性がある。NMP群はドナーリスクが高かったが、これはむしろ所見の頑健性を強調するが、残差交絡の可能性は残る。すべての移植はNMP経験豊富な高手術件数単一施設で実施され、低手術件数施設や学習曲線初期の施設への一般化可能性は限られる。1年を超える長期追跡が必要である。最後に、この研究ではどのDCD移植片がNMPから最も恩恵を受けるかを特定できなかった。後期のすべてのDCD移植片がNMPを受けたためである。

臨床および研究への影響

現在NMPを使用中または検討中の移植センターにとって、これらの所見はDCD肝移植片への定期的導入を支持する。DBD移植片と同等の転帰を考慮すると、センターはDCDドナー受け入れ基準を拡大することにより自信を持てるかもしれない。この研究はまた、灌流パラメータ、灌流液組成、生存能評価基準を含むNMPプロトコルの標準化の必要性を強調している。今後の研究は、前向き多施設レジストリまたはランダム化試験でこれらの結果を確認し、費用対効果を評価し、最も恩恵を受けるDCD移植片を特定することに焦点を当てるべきである。さらに、長期追跡により、虚血性胆管障害の減少が長期的な移植片生存率の改善につながるかどうかが明らかになるだろう。

資金提供、開示、登録

この研究は施設資金により支援された。Dr. Mathurは、本研究で使用されたNMP装置の製造元であるOrganOxから研究支援を受けている。他の著者は利益相反がないことを宣言した。登録番号は報告されていない。

参考文献

1. Nguyen MC, Ohara SY, Barnhill M, et al. Overall Outcomes of Liver Transplantation Using Upfront Normothermic Machine Perfusion: A Real-World Single-Center Experience. Annals of surgery. 2026 Jul 22. PMID: 42482288. PubMed