肝移植における低体温酸素化灌流と常温機械灌流の実臨床成績を比較する

ハイライト

– 肝移植における低体温酸素化灌流（Hypothermic Oxygenated Perfusion, HOPE）と常温機械灌流（Normothermic Machine Perfusion, NMP）を比較した、国際的な実臨床コホート研究。
– ドナーリスクに大きな差があるにもかかわらず、移植片生着率（death-censored graft survival）は両法とも3年まで同等かつ良好であった。
– 高リスク移植片に対するNMPの利点を裏付けるためには、より高品質なエビデンスと、より長い保存時間を用いた解析が必要であることが示された。

研究背景

肝移植（Liver Transplantation, LT）は、末期肝疾患および急性肝不全の患者に対する救命治療である。しかし、臓器不足は依然として重大な障壁であり、移植プログラムでは、脳死後提供（Donation After Brain Death, DBD）における拡大基準ドナー由来移植片や、循環停止後提供（Donation After Circulatory Death, DCD）肝などの辺縁移植片または高リスク移植片の使用が増えている。これらの移植片は保存障害を受けやすく、移植片機能不全および不良転帰の一因となる。機械灌流技術、とくに低体温酸素化灌流（HOPE）および常温機械灌流（NMP）は、臓器の質を最適化し、移植成績を改善し得る革新的な移植片保存法として登場した。

HOPEとNMPに関する比較的な実臨床データは、地域や移植施設間でドナーおよびレシピエントのリスクプロファイルが異なるため、依然として乏しく、方法論的にも困難である。したがって、多様な診療環境におけるこれらの灌流法の臨床的有効性を理解するうえで、国際的かつ多施設のコホート比較は有用である。

研究デザイン

本研究では、2021年から2025年にかけて主として北米15施設でNMPを用いて保存された連続肝移植症例を解析した。比較対象コホートは、欧州のHOPE-REAL研究におけるHOPE施行移植であり、22施設で2012年から2021年に実施された症例を含んだ。

主要評価項目は、移植後1年、2年、3年における死亡非依存移植片生着率（death-censored graft survival）であった。副次解析では、移植片の種類—DBDおよびDCD—ならびに移植片リスクカテゴリー別に転帰を層別化した。ベースラインの不均一性と交絡に対処するため、entropy balancingを用いてドナーおよびレシピエント特性の差を調整し、灌流法の公平な比較を可能にした。この方法により、拡大基準ドナーやfutile graftsの割合の違いなどの不均衡が補正され、比較推論の妥当性が高められた。

主要所見

解析には、NMPで保存された移植片954例と、HOPEで保存された移植片1202例が含まれた。両コホート間には明確な差が認められ、HOPEコホートでは、NMPコホートと比較して拡大基準DBD移植片の割合が有意に高く（64％対30％）、futile DCD移植片の割合も高かった（30％対10％）。これは、HOPE群の方がドナーリスク負荷が大きいことを示している。

生存転帰は両群とも良好であった。NMPコホートでは、DBDおよびDCD移植片の死亡非依存移植片生着率は、1年、2年、3年のいずれにおいても96％超および94％超であった。HOPEコホートでも、より高いドナーリスクにもかかわらず、3年までの生着率はDBD移植片で93％、DCD移植片で87％と、やや低いものの同等の成績を示した。

厳密なリスク調整後、HOPEとNMPの死亡非依存移植片生着率は、すべての移植片タイプおよびリスクカテゴリーにおいて統計学的に同等であり、両機械灌流法が移植片の生存能を効果的に支持していることが示された。

これらの結果は、臨床現場におけるHOPEとNMPの双方の頑健性を裏付けるものであり、高リスク移植片の移植成功を可能にしつつ、長期移植片生着率を良好に維持できる能力を示している。

専門家コメント

この大規模な実臨床コホート研究は、肝機械灌流技術の比較評価における重要な一歩である。特に拡大基準移植片やDCD移植片の管理において、HOPEとNMPのいずれも臨床的実施可能性と安全性を有することが確認された。

一方で、ベースラインのドナーリスク差や地域ごとの診療実践の違いは、直接比較の複雑さを示している。本研究でentropy balancingが用いられた点は高く評価されるが、レシピエントの併存疾患、術中管理、移植後管理などの未測定変数による残余交絡を完全に排除することはできない。

NMPは、生理的温度で移植片の代謝を維持し、灌流中に機能評価や治療介入を可能にするという理論的利点を有する。しかし、現時点の実臨床エビデンスでは、特にDCD移植片で転帰改善効果が確立している、より単純で有効性の確立したHOPEを上回る臨床的優越性は明確には示されていない。

とくに、HOPEと比較してNMPの臨床経験が相対的に短く、保存時間も短いことが、長期的利益の立証を制限している可能性がある。NMPの付加的価値を明らかにするためには、標準化されたプロトコルとより長い保存期間を組み込んだ今後の無作為化比較試験が必要である。

結論

低体温酸素化灌流と常温機械灌流はいずれも、拡大基準ドナー由来肝やDCD肝を含む高リスクカテゴリーにおいても、実臨床の肝移植で優れた移植片生着成績を示した。ドナーリスクの差を調整すると、転帰は同等と考えられ、両法はいずれも臓器保存を改善する有効な手段であることが裏付けられる。

特に辺縁移植片に対するNMPの追加的利益を立証するには、前向き無作為化研究や、より長い保存時間の評価を含む高品質なエビデンスがさらに必要である。臨床医および移植施設は、機械灌流戦略を選択する際に、地域の経験、利用可能な資源、ドナー特性を考慮すべきである。

資金提供およびClinicalTrials.gov

本研究はReal-World Liver Perfusion Consortiumにより実施され、多施設研究助成によって支援された。詳細な資金源は論文中に明記されていない。ClinicalTrials.govの登録情報は提示されていない。

参考文献

Pfister M, Eden J, Rasel H, et al. Real-World Analysis of Hypothermic Oxygenated Perfusion and Normothermic Machine Perfusion in Liver Transplantation: An International Cohort Study. Ann Surg. 2026 Sep 2. PMID: 42684111.

Additional relevant literature:
– Dutkowski P, Polak WG, Muiesan P, et al. HOPE for Human Liver Grafts Retrieved from Donors After Cardiac Death. J Hepatol. 2014 Feb;60(2): 335-343.
– Nasralla D, Coussios CC, Mergental H, et al. A randomized trial of normothermic preservation in liver transplantation. Nature. 2018 Jan 4;557(7703):50-56.
– Schlegel A, Graf R, Clavien PA. Hypothermic machine preservation of organs: State of the art. Curr Opin Organ Transplant. 2017 Jun;22(3):274-280.