実臨床で検証した：急性冠症候群疑いに対する0/1時間と0/3時間の高感度トロポニン戦略の比較

注目ポイント

• 救急外来（ED）における実臨床環境では、ESCの0/1時間および0/3時間の高感度トロポニン経路はいずれも、急性冠症候群（ACS）を除外するうえで同程度の安全性を示した。
• より短い0/1時間経路は、0/3時間経路と比較して、4時間以内の退院患者割合を有意には増加させなかった。
• 退院後30日以内の主要心血管有害事象（MACE）で評価した安全性は、0/1時間群で非劣性であったが、既報の観察研究から予想された水準より全体として低かった。
• 中央検査室の結果報告所要時間およびシステム上の制約により、トロポニン採血間隔の短縮によって期待される効率向上は限定された。

研究背景

急性冠症候群（ACS）は、心筋梗塞（MI）および不安定狭心症を含み、世界的に救急外来（ED）受診および入院の主要な原因の一つである。胸痛または虚血が疑われる患者においてACSを迅速かつ正確に除外することは、患者安全、医療資源の最適化、不要な入院期間の短縮に不可欠である。高感度心筋トロポニン（hs-cTn）測定法の導入により、心筋障害の早期検出が可能となり、診断アプローチは大きく変革された。

欧州心臓病学会（ESC）のガイドラインでは、hs-cTnを用いた加速診断経路（ADP）が推奨されており、疑われるACSでは0/3時間法よりも0/1時間採血戦略が推奨されている。早期採血により診断を迅速化し、EDの処理能力を高め、安全に入院数を減らせるというのがその根拠である。しかし、hs-cTn検査を完全導入した条件下で、これらの経路を直接比較した無作為化試験はこれまで不足していた。

研究デザイン

MACROS2試験は、2021年12月から2024年7月にかけて実施された実用的（pragmatic）な無作為化非劣性試験である。英国北西部の2つの大規模救急外来において、ACSが疑われた同意取得済み成人3,543例が登録された。参加者は、ESCの0/1時間または0/3時間のhs-cTn加速診断経路のいずれかに無作為割付された。

組み込みバイアスを最小化するため、心筋梗塞の判定は第四版心筋梗塞の普遍的定義に従い、別のhs-cTnI測定系を用いて独立に行われた。評価された主要な効率指標には、受診から4時間以内に退院した患者の割合が含まれた。安全性は、ACS診断なしで退院した患者における、30日以内のタイプ1 MI、心血管死、または緊急冠血行再建術を主要有害心血管イベント（MACE）として評価した。

事前に規定された非劣性マージンは、MACE検出感度の経路間絶対差3%と設定され、片側97.5%信頼区間（CI）で評価された。

主な結果

スクリーニング対象患者のうち3,543例が無作為化され、安全性アウトカムは全例で完全に追跡された。

患者背景・ベースライン特性：年齢中央値は60歳（四分位範囲［IQR］49.5～70.5歳）で、男性は53%であった。判定された初回MI発生率は6.7%、30日MACE発生率は全体で7.6%であった。

検査指標：中央検査室によるhs-cTnT結果の報告所要時間中央値は81分（IQR 69～101分）であり、迅速な意思決定に影響するシステム遅延が示された。

効率性アウトカム：4時間以内に退院した患者の割合は、0/1時間経路で21.8%、0/3時間経路で19.2%であり（P=0.07）、採血間隔が短縮されたにもかかわらず、早期退院に統計学的有意差は認められなかった。

安全性アウトカム：退院時の安全性について、0/1時間経路は0/3時間経路に対して非劣性であった。30日MACE検出感度の絶対差は0/1時間群に+4.2%有利であり（片側97.5% CI下限 -2.5%）、算出された感度は0/1時間群で93.7%（95% CI 88.4%～97.1%）、0/3時間群で89.5%（95% CI 82.7%～94.3%）であった。

しかし、両経路の安全性はいずれも既報の観察研究から期待される水準を下回っており、ガイドラインに基づくプロトコルを用いても、実臨床での実装およびリスク層別化には課題があることが示唆された。

専門家コメント

本試験は、ESCが推奨する加速トロポニンADPの実臨床における運用上の影響を検証した重要なエビデンスを提供する。0/1時間経路は、従来の0/3時間法と同等、あるいはやや優れた診断安全性を維持する一方で、中央検査室の報告所要時間や広範な施設要因といったロジスティクス上の制約により、EDの処理能力向上という潜在的利益は大きく抑制された。

結果は、より迅速な採血プロトコルを導入するだけでは、退院率を有意に高めるには不十分であることを示している。hs-cTn測定法の真の潜在力を引き出すには、POCT（point-of-care testing）の導入、検査室ワークフローの簡素化、あるいは新たなトリアージ戦略との統合が必要となる可能性がある。さらに、観察研究と比べて安全性が低かったことは、実臨床における患者集団および医療提供体制の複雑で不均一な特性を反映している可能性がある。

これらの知見は、臨床医と政策立案者に対し、臨床ガイドラインと実際のシステム能力との均衡を図るとともに、ACSの診断経路における革新を促すべきであることを示唆している。

結論

無作為化MACROS2試験は、ESCの0/1時間hs-cTn加速診断経路が、疑われるACSにおける早期退院判断に対して0/3時間経路と同等に安全であることを示した。しかし、検査室およびシステム上の遅延が存在する本環境では、採血間隔の短縮のみで救急外来の効率が向上すると期待することは支持されなかった。今後は、急性胸痛評価における患者フローと安全性を最適化するため、これらの運用上の障壁の解消に注力すべきである。

研究資金およびClinicalTrials.gov

本研究は、掲載論文に詳述されている施設および研究助成金によって支援された。試験はClinicalTrials.gov登録番号NCT05322395で登録されている。

参考文献

1. Hatherley J, Dakshi A, Collinson P, et al. Accelerated Diagnostic Pathways for Suspected Acute Coronary Syndrome in Practice: A Randomized Trial of 0/1-Hour vs 0/3-Hour Troponin Testing. J Am Coll Cardiol. 2026 May 20;88(11):1211-1221. PMID: 42159533.
2. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651.