Vutrisiran 治疗与 ATTR-CM 患者心脏结构、功能及淀粉样蛋白负荷的心血管 MRI 变化

要点

• Vutrisiran治疗可显著改善转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（ATTR-CM）患者的双心室收缩功能，并减少左心室质量。
• 采用细胞外容积（extracellular volume，ECV）定量的心血管磁共振（cardiovascular magnetic resonance，CMR）成像，可对心脏淀粉样负荷及治疗相关逆转进行灵敏、无创的动态监测。
• 对英国 HELIOS-B 队列的事后分析显示，与安慰剂相比，vutrisiran 在部分患者中与淀粉样退缩相关，并在3年内显著减少淀粉样进展。
• 超声心动图的次要结局进一步证实了心脏结构和功能获益，提示 vutrisiran 对临床结局具有重要影响。

背景

转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（ATTR-CM）是一种进行性浸润性心肌病，其特征为转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）淀粉样原纤维在心肌细胞外沉积。该沉积可破坏心肌结构并损害心功能，导致以老年人群为主的患者发病率和死亡率升高。其致病级联反应的核心在于肝脏生成TTR，结构不稳定的TTR变体聚集形成淀粉样原纤维。现有治疗策略主要包括TTR稳定、TTR基因沉默或淀粉样原纤维清除。

Vutrisiran是一种皮下注射的RNA干扰（RNA interference，RNAi）药物，可选择性抑制肝脏TTR合成，从而降低循环TTR水平及其下游淀粉样沉积。关键性HELIOS-B 3期试验证实，vutrisiran可降低ATTR-CM患者的全因死亡和心血管事件风险。准确评估心肌淀粉样负荷及相关心脏重构，对于监测治疗效应至关重要。

多参数心血管磁共振（CMR）成像可高保真评估心脏形态、容积参数、收缩与舒张功能以及组织特征。其中，通过T1 mapping进行的细胞外容积（ECV）定量尤具价值，因为其可反映心肌淀粉样浸润，便于对淀粉样负荷进行连续、无创评估。

核心内容

1. 基于心血管MRI评估的Vutrisiran对心脏结构与功能的影响

Razvi等（2026）对来自HELIOS-B试验的43例英国患者CMR数据进行了回顾性事后单中心分析，这些患者在基线及最长3年随访期间接受了影像学检查。受试者以老年男性为主（平均年龄75岁，95.3%为男性），均患ATTR-CM；其中21例接受vutrisiran，22例接受安慰剂。

主要CMR结果包括：

• 左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）显著且具有统计学意义地升高，最小二乘均数差为19.18%，有利于vutrisiran组，相较安慰剂组（95% CI 11.76%～26.60%，P<.001）。
• 右心室射血分数提高16.28%（95% CI 9.58%～22.97%，P<.001）。
• 双心室搏出量增加，其中左心室搏出量增加27.82 mL（95% CI 13.40～42.23 mL，P<.001），右心室搏出量增加23.69 mL（95% CI 8.06～39.32 mL，P=.003）。
• 左心室质量减少23.58 g（95% CI -38.78～-8.39 g，P=.002），提示淀粉样浸润和重构减轻。
• 心肌细胞外容积（ECV）显著下降6.56%（95% CI -10.10%～-3.01%，P<.001），提示淀粉样负荷减少。

在36个月时，淀粉样退缩（定义为ECV绝对值降低≥5%）发生于22%的vutrisiran治疗患者，而安慰剂组无一例出现；同时，安慰剂组63%的患者表现为进展，而vutrisiran组仅11%出现进展。

敏感性分析证实了上述结果，且所有受试者均未接受背景性 tafamidis 治疗，从而更清晰地分离出vutrisiran的作用。

2. HELIOS-B中超声心动图研究提供的支持性证据

HELIOS-B大型试验中两项互补的超声心动图次级分析（n≈650）提供了机制及临床层面的佐证：

– Nat Med（2025，PMID: 40770082）显示，在30个月时，与安慰剂相比，vutrisiran可减轻左心室（LV）壁厚和LV质量指数的增加，最大限度减少LVEF及整体纵向应变（global longitudinal strain）的下降，并改善舒张血流参数，提示病理性重构得以有利逆转或稳定。

– J Am Coll Cardiol（2025，PMID: 40769673）发现，基线双心室收缩及舒张超声心动图参数可预测临床结局。vutrisiran治疗可减缓18个月时左心室和右心室收缩功能的进行性下降。心功能变化与临床终点相关，提示vutrisiran改善心脏功能可能是其降低发病率和死亡率的基础。

3. 方法学与转化医学启示

多参数CMR成像与超声心动图相结合，可对心脏淀粉样负荷和功能状态进行全面评估。CMR衍生的ECV是一项灵敏的淀粉样浸润生物标志物，能够识别疾病进展或退缩，并用于评估治疗反应。Vutrisiran的RNAi机制可有效降低全身TTR供应，继而减少心肌淀粉样沉积。观察到的左心室质量和ECV下降与组织病理学上淀粉样清除或纤维积聚受阻的证据一致。

在功能层面，双心室射血分数及搏出量的改善提示心肌恢复和血流动力学性能提升，最终可转化为更好的临床结局。

专家点评

Vutrisiran通过沉默肝脏TTR生成，为ATTR-CM提供了一种新型靶向干预手段。这一点不同于 tafamidis 等TTR稳定剂；后者主要防止进一步错误折叠，但不能减少既有淀粉样负荷。在Razvi等分析的特定队列中，CMR证实淀粉样退缩尤具说服力，提示其不仅是稳定病情，而是具有疾病修饰作用。

这些证据对HELIOS-B主要临床结果进行了补充和扩展，而多参数CMR则提供了关于结构—功能关系的更细致认识。双心室功能的显著改善强调了综合评估的重要性，而不能仅依赖LVEF。

不过，该研究也存在局限，包括用于CMR分析的队列相对较小且为单中心研究，且男性患者占绝大多数，这可能限制结果的普遍适用性。仍需更长时间随访及真实世界研究来确认疗效持久性和安全性。

此外，未有患者合并使用 tafamidis，这限制了对联合治疗效果的理解。当前指南尚未纳入RNAi治疗，但这些新兴数据提示，有必要更新指南，并强调基于精准影像的管理策略。

未来研究应聚焦于RNAi药物与淀粉样清除策略的联合应用、疗效预测因素的探索，以及在早期和遗传性ATTR-CM中的进一步研究。

结论

来自HELIOS-B试验及其详细影像亚分析的累积证据表明，vutrisiran是治疗转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病的有效RNA干扰疗法。多参数心血管MRI，尤其是ECV定量分析，显示vutrisiran治疗可显著改善心脏结构和功能，并与部分患者的淀粉样退缩相关。超声心动图数据进一步印证了这些发现，将心功能改善与更优的临床结局联系起来。

这些数据标志着淀粉样变性管理的重要进展，推动治疗理念由“稳定病情”转向“主动疾病修饰”。在临床实践中，谨慎整合RNAi治疗与先进心脏影像技术，可能有助于优化患者结局并指导个体化治疗策略。

参考文献

• Razvi Y, Sheikh A, Patel RK, et al. Vutrisiran Treatment and Changes in Cardiac Parameters and Amyloid Burden Assessed by Cardiovascular MRI. JAMA Cardiol. 2026 Aug 12. PMID: 42584913. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42584913/
• Martinez-Naharro A, Hawkins PN, Fontana M. Effects of vutrisiran on cardiac structure and function in patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy: secondary outcomes of the HELIOS-B trial. Nat Med. 2025 Oct;31(10):3560-3568. PMID: 40770082. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40770082/
• Patel RK, Solomon SD, Gillmore JD, et al. Effects of Vutrisiran on Cardiac Function and Outcomes in Patients With Transthyretin Amyloidosis With Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2025 Aug 12;86(6):444-455. PMID: 40769673. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40769673/