VOYAGER-PAD 洞察：既往血运重建史需要更积极的抗栓治疗

VOYAGER-PAD 亚分析亮点

增强风险识别

有外周动脉疾病 (PAD) 且既往有下肢血运重建 (LER) 史的患者，发生主要不良肢体事件 (MALE) 的风险比首次进行血运重建手术的患者高 58%。

高危亚组中的优越疗效

低剂量利伐沙班（每日两次 2.5 mg）和阿司匹林的联合使用显著降低了主要复合终点，对于有既往 LER 史的患者（HR 0.73），其相对获益更为明显，而无既往 LER 史的患者（HR 0.94）则不那么明显。

一致的安全性特征

虽然利伐沙班增加了溶栓治疗心肌梗死 (TIMI) 大出血的风险，但无论患者是否有既往肢体血运重建史，其相对安全性特征保持一致。

外周动脉疾病中的复发性疾病负担

外周动脉疾病 (PAD) 是一种系统性的动脉粥样硬化表现，具有较高的发病率和死亡率。对于有症状的 PAD 患者，下肢血运重建 (LER)——无论是通过介入手段还是外科手术——是旨在恢复血流和预防肢体丢失的关键管理措施。然而，LER 并不是治愈；相反，它是慢性疾病过程中的一个转折点。在 LER 之后，患者仍然处于极高的心血管不良事件 (MACE) 和主要不良肢体事件 (MALE) 风险中，包括急性肢体缺血和截肢。

临床经验长期以来表明，一部分 PAD 患者处于“循环护理”状态，需要多次干预。这些患者通常具有更激进的动脉粥样硬化表型、更复杂的解剖病变或潜在的生物学因素，使其容易发生血栓并发症。了解既往手术史如何影响未来风险和治疗反应对于个性化术后抗栓治疗至关重要。

研究设计：探究既往血运重建的影响

VOYAGER-PAD 试验是一项具有里程碑意义的 III 期、双盲、随机对照试验，旨在解决 LER 后有效抗栓策略的需求。该试验将 6,564 名接受成功 LER 的 PAD 患者随机分配至利伐沙班 2.5 mg 每日两次加阿司匹林 100 mg 每日一次组或安慰剂加阿司匹林组。

这项特定的亚分析重点关注基线时有既往 LER 史的 2,336 名患者（占总队列的 35.5%）。研究人员试图确定两个主要因素：首先，根据既往 LER 状态，主要疗效终点（急性肢体缺血、血管原因导致的主要截肢、心肌梗死、缺血性卒中或心血管死亡的复合终点）的基线风险；其次，利伐沙班的治疗获益是否在这些亚组中保持一致。主要安全性结局定义为 TIMI 大出血。

关键发现：风险分层与疗效

既往 LER 的预后价值

数据展示了基线风险特征的显著差异。在三年时间点，有既往 LER 史的患者主要疗效终点的 Kaplan-Meier 累积率为 12.9%，而无此病史的患者仅为 8.0%。这代表了 58% 的风险增加（危险比 [HR] 1.58；95% CI 1.25-1.99）。这一发现证实了既往血运重建史是一个强有力的临床指标，表明高危患者需要强化二级预防。

不同的治疗获益

或许这项分析最重要的发现是既往 LER 状态与利伐沙班疗效之间的相互作用。在有既往 LER 史的组中，利伐沙班加阿司匹林将主要复合终点降低了 27%（HR 0.73；95% CI 0.60-0.88）。相比之下，在无既往 LER 史的组中，降低幅度较小且未达到统计学显著性（HR 0.94；95% CI 0.81-1.10）。P 相互作用为 0.036，表明在已经至少一次血运重建失败的患者中，双重通路抑制 (DPI) 策略的相对获益显著更大。

安全性分析：平衡缺血保护与出血风险

与任何强化抗栓方案一样，出血风险是临床医生的主要关注点。在 VOYAGER-PAD 试验中，利伐沙班与 TIMI 大出血风险增加相关。这项亚分析探讨了这种风险是否在既往 LER 组中加剧。

结果表明，利伐沙班引起的出血相对增加在两组中是一致的。对于有既往 LER 史的患者，TIMI 大出血的 HR 为 1.08（95% CI 0.62-1.89）。对于无既往 LER 史的患者，HR 为 1.88（95% CI 1.09-3.25）。尽管数值 HR 在无既往 LER 组中较高，但 P 相互作用为 0.16，表明两亚组之间的安全性特征没有统计学显著差异。这表明虽然存在出血风险，但它并没有特别集中在受益最多的最高风险肢体患者中。

临床视角与专家评论

VOYAGER-PAD 洞察的结果为管理 PAD 的临床医生提供了明确的路线图。“双重通路抑制”策略——结合 Xa 因子抑制剂和抗血小板治疗——解决了动脉血栓形成中凝血酶和血小板的双重作用。这在外周动脉疾病中尤其相关，因为血栓环境通常比冠状动脉疾病更复杂。

机制洞察

为什么有既往 LER 史的患者获益更多？可能是这些患者的全身促血栓状态或内皮功能障碍更严重。每次后续血运重建手术也可能引入更复杂的局部血流动力学，如再狭窄或移植物失败中所见，这些情况对凝血酶介导的血栓形成高度敏感。通过使用低剂量利伐沙班，临床医生可以在高脆弱性点更有效地抑制凝血级联反应。

指南一致性

这些发现强化了当前心血管指南的趋势，这些指南越来越多地倡导基于风险分层的抗栓治疗。对于需要第二次或第三次血运重建的患者，现在有更强的证据支持在阿司匹林基础上启动每日两次 2.5 mg 利伐沙班。在这个高绝对风险人群中，“治疗所需人数”(NNT) 以预防主要肢体或心血管事件可能远低于一般 PAD 人群。

结论：量身定制抗栓治疗

有 PAD 和既往 LER 史的患者代表了一个独特的高危表型。VOYAGER-PAD 试验亚分析证明，这些患者不仅在后续手术中失败的风险更高，而且从低剂量利伐沙班和阿司匹林的强化抗栓治疗中获益最大。

对于临床医生而言，信息是明确的：患者的手术史是其风险特征的重要组成部分。虽然所有接受 LER 的患者都应考虑 DPI，但有既往肢体血运重建史的患者应优先采用这一循证策略，以减轻急性肢体缺血和主要截肢的毁灭性风险。

资金来源和 ClinicalTrials.gov

VOYAGER-PAD 试验由拜耳和强生制药资助。
ClinicalTrials.gov 标识符：NCT02504216。

参考文献

1. Canonico ME, Parr J, Debus ES, 等. 低剂量利伐沙班加阿司匹林用于有或无既往肢体血运重建史的 PAD 患者行下肢血运重建术：来自 VOYAGER-PAD 试验的洞见。Circ Cardiovasc Interv. 2026 年 2 月 27 日:e015229. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.125.015229.
2. Bonaca MP, Bauersachs R, Anand SS, 等. 血管重建术后外周动脉疾病中的利伐沙班。N Engl J Med. 2020;382(21):1994-2004.
3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, 等. 稳定性心血管疾病中利伐沙班与或不与阿司匹林的联合使用。N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330.