比例辅助通气与压力支持通气：对重症监护中机械通气持续时间的影响比较

亮点

• 一项国际随机试验比较了比例辅助通气（PAV+）和压力支持通气（PSV）对需要部分呼吸支持的患者的影响。
• 研究发现，在成功解放机械通气的中位时间方面，PAV+组和PSV组之间没有显著差异。
• 次要结局，包括无呼吸机天数、90天死亡率、再插管、气管切开率和不良事件，在两组中相似。
• 与PSV相比，PAV+组镇静剂剂量有所减少，但其临床意义仍需进一步研究。

研究背景与疾病负担

机械通气仍然是重症监护病房（ICU）中用于治疗呼吸衰竭或气道保护受损患者的基石支持疗法。然而，长时间依赖机械通气会增加呼吸机相关性肺炎、膈肌功能障碍、与镇静相关的谵妄以及更长的ICU和住院时间的风险。及时且安全地解放患者脱离机械通气对于减少病死率和提高长期预后至关重要。

传统的部分呼吸支持主要通过压力支持通气（PSV）提供，旨在使患者的呼吸频率和潮气量恢复正常，但患者-呼吸机不同步和过高的呼吸工作负荷仍是关注点。比例辅助通气（PAV+）是一种较新的模式，设计为根据患者的呼吸努力按比例提供通气支持，理论上可以促进更好的患者-呼吸机同步性，减少呼吸工作负荷，并可能加快撤机过程。

尽管有生理学依据和有希望的初步研究，但尚不清楚PAV+是否能在广泛的ICU人群中显著缩短与PSV相比的解放时间。

研究设计

PROMIZING试验是一项多中心、国际性的随机对照试验，涉及7个国家的23个中心。该研究纳入了722名至少已接受24小时机械通气且病情稳定足以进行部分呼吸支持但尚未适合立即解放的成年患者。

在满足纳入标准并完成基线评估后，573名患者被随机分配到两个组：

– PAV+组：使用比例辅助通气，目标是使患者的呼吸工作负荷正常化。
– PSV组：使用压力支持通气，调整以实现正常的呼吸频率和潮气量。

试验的主要终点是从随机分组到成功解放机械通气的时间，定义为不需要呼吸支持的持续期。

次要终点包括28天内的无呼吸机天数、再插管的发生率、气管切开的需求、90天死亡率、镇静剂暴露的变化和不良事件。

关键发现

在分析的573名患者中，研究发现：

– 成功解放的中位时间在PAV+组为7.3天（95% CI，6.2至9.7），而在PSV组为6.8天（95% CI，5.4至8.8）（P = 0.58），表明没有统计学上的显著差异。

– 无呼吸机天数在两组间相似。

– 再插管和气管切开的发生率没有显著差异。

– 90天死亡率在PAV+组为29.6%，在PSV组为26.6%，差异不具有统计学意义。

– 从镇静角度来看，PAV+组在第28天时咪达唑仑等效剂量平均减少了1.51±3.28 mg/kg体重，而PSV组则没有显著变化（0.04±0.97 mg/kg）。这表明PAV+可能与减少镇静需求有关，但临床影响未进一步澄清。

– 严重不良事件发生率相当，PAV+组为10.8%，PSV组为9.8%（P = 0.79）。

总体而言，这些结果表明，在这个多样化的机械通气重症监护人群中，PAV+并未比PSV更快地促进解放机械通气。

专家评论

PROMIZING试验是对异质性ICU人群中PAV+与PSV撤机效果的最大规模直接评估之一。虽然PAV+的生理优势（如改善患者-呼吸机同步性和工作负荷匹配）令人信服，但这项试验表明，这些优势并未自动转化为人群水平上更短的通气时间。

观察到的镇静剂使用差异很有趣，且与假设一致，即更好的同步性可减少患者不适和焦虑，从而降低镇静需求。然而，镇静的绝对差异较小，其与谵妄或认知恢复等临床结局的关系值得进一步研究。

局限性包括试验集中在已被认为足够稳定以耐受PSV部分支持的患者，这可能稀释了可测量的益处。此外，不同ICU和国家之间的实践异质性可能影响了结果。

研究结果与当前指南相符，建议个体化的通气策略，而不优先考虑任何一种部分支持模式仅为了缩短撤机时间。

新兴证据表明，新型通气模式可能在特定亚组中提供优势，例如难以撤机的呼吸力学障碍或神经肌肉疾病的患者，突显了个性化通气管理的必要性。

结论

这一具有里程碑意义的国际临床试验表明，对于重症成年患者，负载可调增益因子的比例辅助通气（PAV+）在解放机械通气的时间上并不显著短于标准的压力支持通气（PSV）。次要结局，包括死亡率和不良事件，相似，表明安全性相当。

临床医生应继续根据个别患者的需求定制通气支持，监测患者-呼吸机同步性和舒适度，但本试验不支持常规优先使用PAV+而非PSV来缩短机械通气时间。

未来的研究应探讨特定患者亚组或联合干预措施（如镇静协议）是否能从比例辅助通气技术中获得更大的益处。此外，结合生理监测与临床结局可能阐明辅助通气模式的机制影响。

参考文献

Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, et al; PROMIZING Study Investigators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the REVA Network. Proportional-Assist Ventilation for Minimizing the Duration of Mechanical Ventilation. N Engl J Med. 2025 Sep 18;393(11):1088-1103. doi: 10.1056/NEJMoa2505708.

支持通气策略和撤机方案的额外文献可以在以下文献中找到：
– Girard TD, Alhazzani W, Kress JP. The Intensive Care Unit Liberation Bundle. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(10):1199-1210.
– MacIntyre NR, et al. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-395S.