静脉完整性：预测乳头保留乳腺切除术后乳头-乳晕复合体坏死的关键指标

要点

– 乳头-乳晕复合体（nipple-areolar complex，NAC）周围的静脉解剖以多边形静脉网为特征，该网络对静脉回流至关重要。
– 以静脉分支丢失（vein branch loss，VBL）量化的静脉损伤，与乳头保留乳腺切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）后显著NAC坏死风险升高相关。
– 切除标本重量较大、体重指数（body mass index，BMI）升高以及糖尿病，亦为额外危险因素。
– 用于静脉可视化的近红外（near-infrared，NIR）成像，可与吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）互为补充，用于围手术期风险分层和手术规划。

研究背景

乳头保留乳腺切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）联合即刻假体乳房重建（immediate implant-based breast reconstruction，IBBR），相较于更彻底的乳腺切除术式，因其更优的美学效果和心理结局而日益受到青睐。然而，限制其更广泛应用的一个重要并发症仍是乳头-乳晕复合体（nipple-areolar complex，NAC）坏死风险。保留NAC活性对于获得理想重建效果和提高患者满意度至关重要。

既往研究多将重点放在动脉供血不足上，认为其是NAC坏死的主要原因，术中灌注评估也主要依赖吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）等动脉成像技术。然而，静脉回流通路对于组织活性同样关键，静脉受损可能导致缺血和坏死，但相关机制此前阐明不足。

本研究通过描绘NAC的静脉解剖、量化NSM过程中的静脉损伤，并评估其临床意义，弥补了这一重要空白。

研究设计

本研究由两个相互补充的部分组成：尸体解剖学研究和前瞻性临床队列分析。

尸体研究通过对浅表乳晕周围静脉网络进行精细解剖，明确NAC周围的静脉解剖特征。

在临床队列中，共前瞻性评估了123侧接受NSM联合即刻IBBR的乳房。术中采用近红外（near-infrared，NIR）成像观察NAC皮肤静脉。静脉损伤通过计算静脉分支丢失（vein branch loss，VBL）进行客观量化，VBL定义为乳腺切除过程中丢失或受损静脉分支的程度。

主要临床终点为临床显著性NAC坏死的发生率。此外，记录了患者相关因素（体重指数［body mass index，BMI］、糖尿病）和手术相关变量（切除标本重量）。研究建立了一个预测模型，将这些因素与静脉损伤数据整合，并在32侧乳房的亚组中与ICGA结果比较其性能。

主要结果

静脉解剖：尸体解剖显示，乳晕缘即有一个多边形静脉网络，提示该区域具有复杂而丰富的静脉回流系统，对NAC活性至关重要。

临床结局：123侧乳房中有19侧（15.4%）发生显著NAC坏死。单因素分析显示，较高VBL、较大切除标本重量、较高BMI以及糖尿病存在，均与NAC坏死具有统计学相关性（p < 0.05）。

多因素模型：结果表明，在切除标本重量较高的乳房中，VBL相关风险进一步增加，提示静脉损伤严重程度与切除乳腺组织体积之间可能存在交互作用。

预测模型性能：最终多因素风险预测模型的受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve，AUC）为0.902（95%置信区间0.82–0.98），提示其对临床显著性NAC坏死具有极佳的区分能力。

值得注意的是，该模型在ICGA灌注较差的乳房中识别出一个低风险亚群，其中未观察到显著NAC坏死，提示静脉评估与动脉成像具有互补价值。

专家点评

本研究将关注点从已被广泛研究的动脉供血，部分转向同样关键的静脉回流系统，从而推进了对NAC活性的认识。尸体解剖所描述的多边形静脉构型，为解释乳腺切除术中静脉损伤如何影响组织存活提供了解剖学基础。

利用NIR成像对静脉完整性进行实时可视化和量化，是一种具有创新性的术中工具。值得注意的是，这些发现支持采用整合性的血管评估策略，将静脉和动脉灌注监测结合起来，以更准确地预测并预防NAC坏死。

尽管ICGA仍是评估动脉灌注的金标准，但其无法识别可能导致静脉淤血和缺血性损伤的静脉回流受损。本研究数据提示，加入定量静脉成像可改善围手术期决策，进而可能改变皮瓣设计、手术解剖平面或术后即刻管理，以降低坏死风险。

本研究的局限性包括观察性设计以及临床队列规模中等。仍需更大规模的多中心研究来验证这些发现，并评估其在不同手术技术和不同患者群体中的普适性。

结论

以近红外成像测得的静脉分支丢失为指标，静脉完整性是乳头保留乳腺切除术联合即刻重建后乳头-乳晕复合体存活的关键决定因素。该研究建立的预测模型在识别NAC坏死高风险患者方面具有较高准确性，并揭示了一部分动脉灌注较差但静脉回流保留、因而总体风险仍较低的患者。

将定量静脉评估与现有动脉成像技术整合，可能有助于增强围手术期风险分层和手术规划，并最终改善接受NSM患者的功能和美学结局。

资助与注册

原文摘要未提供具体资助信息。该研究已注册并以PMID: 42336360形式报告。

参考文献

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