前胸壁两期乳房重建中ADM植入时机如何优化：在包膜挛缩与并发症之间寻找平衡

研究亮点

• 将无细胞真皮基质（Acellular Dermal Matrix，ADM）的植入延迟至第二期假体更换，可显著降低前胸壁（prepectoral）两期乳房重建中具有临床意义的包膜挛缩发生率。
• 早期应用ADM与延迟应用ADM相比，组织扩张器丢失率相近。
• 在接受乳房切除术后放射治疗和/或腋窝淋巴结清扫的患者中，延迟使用ADM与更高的浆液肿发生率相关。
• 根据患者风险因素个体化决定ADM使用时机，并结合浆液肿预防策略，可能有助于优化重建结局。

研究背景

基于假体的乳房重建是乳腺癌乳房切除术后最常见的重建方式之一。无细胞真皮基质（ADM）的应用已日益广泛，因为其可提供结构支撑、改善美学效果，并可能减少包膜挛缩等术后并发症。包膜挛缩是指植入物周围纤维包膜发生病理性收紧，仍是重要的临床难题，可能导致疼痛、畸形，并需要再次手术修正。

在前胸壁两期组织扩张器-假体重建中，ADM通常可在初次放置组织扩张器时使用（第一期），也可延迟至最终假体更换时使用（第二期）。然而，ADM植入的最佳时机仍不明确，关于其对包膜挛缩发生率及其他并发症（如扩张器丢失、浆液肿、血肿和感染）的影响，现有数据有限。

研究设计

本研究为单中心回顾性队列研究，分析接受即刻前胸壁两期组织扩张器乳房重建的成年女性患者。根据ADM植入时机将患者分为两组：一组在第一期扩张器植入时使用ADM，另一组则在第二期假体更换时延迟应用ADM，并在此时将ADM完全包裹假体。

主要终点为组织扩张器丢失，即重建失败的指标。次要结局包括浆液肿、血肿、感染发生率，以及采用Baker分级评估的包膜挛缩，重点关注定义为Baker III级或IV级的临床显著性挛缩。多变量Logistic回归用于校正体重指数（Body Mass Index，BMI）、乳房切除标本重量、化疗状态和肿瘤分期等混杂因素。

主要发现

研究发现，早期与延迟ADM植入组之间的组织扩张器丢失率差异无统计学意义，提示无论ADM使用时机如何，重建成功率相近。

包括血肿和感染在内的早期术后并发症在两组中亦相当。然而，延迟应用ADM与浆液肿事件更高的发生频率相关，且在接受乳房切除术后放射治疗和/或行腋窝淋巴结清扫的患者中尤为明显——这些操作已知可增加淋巴回流受损及浆液肿风险。

尤为重要的是，在假体更换时延迟植入ADM，与初次组织扩张器阶段使用ADM相比，具有临床意义的包膜挛缩发生率显著更低（4.4% vs 25.0%）。该差异具有统计学意义（P = .014），并且在校正相关协变量后仍然存在；校正后优势比为0.13（95% CI，0.02–0.89；P = .038），提示推迟ADM应用对预防挛缩具有较强保护作用。

专家点评

这些发现为前胸壁乳房重建中ADM使用时机提供了重要的临床启示。包膜挛缩是一个受炎症、纤维化及异物反应等多因素影响的过程。将ADM使用延迟至最终假体置入阶段，可能减少与初始组织扩张相关的早期炎症刺激，从而降低挛缩风险。此外，第二期采用ADM完全包裹技术，可提供更均匀的假体覆盖与支撑，增强生物相容性。

然而，在接受放射治疗或范围较大的腋窝手术患者中，延迟ADM所观察到的浆液肿增加，提示应谨慎选择适用人群。浆液肿可增加感染倾向，并使重建过程更加复杂。对于该亚组患者，术者应考虑联合采用精细止血、闭式负压引流或纤维蛋白封闭剂等辅助措施，以减少浆液肿形成。

本研究的局限性包括回顾性设计和单中心设置，这可能限制结果的推广性。仍需前瞻性随机试验进一步验证上述发现，并建立根据个体患者风险特征定制的ADM时机标准化方案。

结论

综上所述，本研究支持在前胸壁两期乳房重建中，将ADM植入延迟至第二期假体更换，以降低包膜挛缩而不增加组织扩张器丢失。临床医生应结合患者个体因素，如放射治疗及腋窝手术情况，个体化决定ADM使用时机，并重视浆液肿预防。采用这种个体化策略，有望改善重建结局和患者满意度。

资金支持与临床试验注册

原研究未说明资金来源或clinicaltrials.gov注册信息。未来研究应确保在资金支持和注册信息方面保持透明，以提高研究质量和可重复性。

参考文献

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