亮点
TenCRAOS试验发现，在急性中央视网膜动脉阻塞（CRAO）患者中，静脉注射替奈普酶与口服阿司匹林治疗组在30天时的视力恢复无显著差异。
视力恢复定义为最佳矫正视力（BCVA）达到0.7 logMAR或更好，替奈普酶组中有20%的患者达到了这一标准，而阿司匹林组为24%。
替奈普酶组的安全问题突出，包括一例致命性症状性颅内出血，这突显了系统溶栓在该人群中的狭窄效益-风险比。
该研究强调了目前缺乏CRAO的金标准再灌注疗法，并建议当前类似卒中的溶栓方案可能不适用于视网膜动脉事件。
背景：眼卒中的挑战
中央视网膜动脉阻塞（CRAO）常被称为眼卒中。它是一种医疗紧急情况，其中视网膜内层的血液供应突然中断，通常由栓子或血栓引起。如果没有快速再灌注，缺血会导致视网膜神经节细胞不可逆死亡和永久性严重视力丧失。几十年来，临床医生一直在努力管理CRAO，经常采取保守措施，如眼球按摩、前房穿刺或降低眼压的药物，但这些措施在随机对照试验中均未被证明有效。
鉴于CRAO与急性缺血性卒中的病理生理相似性，溶栓剂的使用一直是研究的重点。先前的研究，包括EAGLE试验，调查了静脉注射阿替普酶，但未能显示明确的益处，通常是由于就诊时间晚或安全问题。替奈普酶是阿替普酶的一种基因工程变体，具有更长的半衰期和更高的纤维蛋白特异性，最近成为缺血性卒中管理的首选药物。TenCRAOS试验旨在确定在严格的4.5小时窗口内给药时，替奈普酶是否能为急性CRAO提供突破性疗法。
研究设计：TenCRAOS方法学
TenCRAOS试验是一项3期、多中心、双盲、双假对照的随机对照试验。它涉及急性非动脉炎性CRAO的成人患者。为了最大限度地挽救组织，协议要求在症状出现后4.5小时内开始治疗——这一窗口借鉴了成功的脑卒中干预措施。
患者选择和干预
参与者来自六个国家的16个地点。共有78名患者以1:1的比例随机分组。干预组接受静脉注射替奈普酶，剂量为每公斤体重0.25毫克，同时给予口服安慰剂。对照组接受静脉注射安慰剂和300毫克口服阿司匹林负荷剂量。这种双假设计确保了患者和研究者对治疗分配保持盲态。
终点和评估
主要终点是在30天时受影响眼睛的最佳矫正视力（BCVA）达到0.7 logMAR或更好（相当于Snellen图表上的20/100或更好）。这一阈值被选为能够实现显著功能独立的视力水平。次要终点包括更严格的视力恢复（BCVA ≤ 0.5 logMAR，或20/63）、基线BCVA的平均变化以及视野保留的视野测量分数。安全性终点严格，重点关注症状性颅内出血（sICH）、重大全身性出血和全因死亡率。
关键发现：疗效和安全性数据
TenCRAOS试验的结果令眼科和神经科学界感到沮丧。尽管替奈普酶理论上具有优势，但临床数据并不支持其在这一情况下优于标准抗血小板治疗。
视力结果
在30天时，替奈普酶组40名患者中有8名（20%）达到了主要终点的视力恢复。阿司匹林组38名患者中有9名（24%）达到了相同的阈值。风险差异为-3.7个百分点（95%置信区间[CI]，-22.0至14.7），P值为0.69，表明无统计学意义。次要视力结果也呈现类似趋势，两组之间的平均BCVA改善或视野测量分数无显著差异。
安全性概况
安全性数据显示替奈普酶组令人担忧。虽然事件总数较少，但严重程度显著。替奈普酶组有一名患者发生了致命性症状性颅内出血。其他不良事件，包括轻微出血和全身并发症，在溶栓组中也更为频繁。这表明纤维蛋白溶解的系统风险可能在许多患者中超过了视网膜血管的局部益处。
专家评论：分析溶栓失败的原因
为什么替奈普酶在CRAO中未能优于阿司匹林，尤其是在其在脑缺血中表现出如此前景的情况下？有几个因素可能导致这种差异。首先，视网膜动脉远小于大脑中动脉，阻塞性栓子的性质可能不同。视网膜栓子通常由胆固醇（Hollenhorst斑块）或钙组成，这些物质对纤维蛋白溶解不敏感，而大血管脑卒中中常见的富含纤维蛋白的红细胞凝块则不同。
此外，视网膜是体内代谢最活跃的组织之一。其对完全缺血的耐受性极低。虽然4.5小时的窗口对大脑有效，但人类视网膜的“无可挽回点”可能要早得多。实验模型表明，不可逆损伤可能在90至240分钟内发生。当试验中的许多患者接受治疗时，功能恢复的窗口可能已经关闭，即使技术上实现了再灌注。
另一个考虑因素是剂量。0.25 mg/kg的剂量是卒中的标准剂量，但这一浓度是否足以穿透远端眼动脉或视网膜动脉阻塞仍然是一个开放的问题。然而，增加剂量可能会加剧已经显著的颅内出血风险。
结论：临床意义和未来方向
TenCRAOS试验提供了高质量的证据，表明静脉注射替奈普酶不应作为急性CRAO的常规标准治疗。与阿司匹林相比缺乏疗效，加上危及生命的出血风险，表明寻找有效的CRAO治疗方法必须继续朝其他方向发展。
对于临床医生来说，主要的启示是心血管危险因素管理和抗血小板治疗的重要性，因为CRAO是未来卒中和心肌梗死的强预测因子。虽然该试验对替奈普酶呈阴性，但它强化了快速分诊的必要性。突发视力丧失的患者仍应紧急评估以排除巨细胞动脉炎并启动二级卒中预防。未来的研究可能需要关注动脉内溶栓、神经保护剂或通过远程眼科实现的更早期干预窗口。
资助和临床试验信息
TenCRAOS试验由奥斯陆大学医院、东南挪威区域卫生局和其他非营利基金会资助。ClinicalTrials.gov编号：NCT04526951。欧盟临床试验编号：2024-517606-29-00。
参考文献
1. Ryan SJ, Jørstad ØK, Skjelland M, et al. A Randomized Trial of Tenecteplase in Acute Central Retinal Artery Occlusion. N Engl J Med. 2026;394(5):442-450.
2. Schrag M, Tyagi R, Reznekov O, et al. Intravenous Fibrinolysis for Central Retinal Artery Occlusion: A Pooled Analysis and Systematic Review. JAMA Neurol. 2015;72(10):1148-1154.
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