TAVR后预防性起搏器：低起搏负担引发对常规使用的质疑

亮点

• 约24%的需要起搏的TAVR患者植入了预防性永久起搏器（PPI）。
• 主要指征是持续性左束支传导阻滞伴显著PR/QRS延长。
• 与非预防性PPI受者相比，预防性PPI患者的30天起搏负担显著较低。
• 研究结果挑战了TAVR后常规预防性PPI的合理性。

背景

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）彻底改变了重度主动脉狭窄的管理，尤其是在老年和高风险手术患者中。然而，其接近心脏传导系统的位置带来了传导障碍的风险，如左束支传导阻滞（LBBB）和完全性心脏传导阻滞，可能需要永久起搏器植入（PPI）。关于立即与延迟PPI的临床决策仍存在争议，尽管担心不必要的设备依赖和相关风险，但通常会进行预防性植入以减少不良后果。

研究设计

PROMOTE试验亚组分析评估了多个中心的2,110例连续TAVR患者，这些患者之前没有起搏器植入。当患者出现显著传导变化时，考虑预防性PPI——具体来说，每日PR或QRS间期延长≥20毫秒超过两天，或新发持续性传导异常（QRS >150毫秒或PR >240毫秒）。临床结局和设备使用情况在30天时进行了评估。

研究人群

研究人员重点关注了329名接受TAVR后PPI的患者，其中80名（24.3%）符合预防性标准。

干预措施

在没有先前高度房室传导阻滞诊断的情况下，主要为持续性LBBB伴延长的QRS/PR间期患者预防性放置起搏器。

终点

主要结局是在30天时的临床事件和心室起搏负担。次要分析探讨了电生理学研究（EPS）阈值（希氏束-心室间期≥70毫秒）在起搏利用中的作用。

关键发现

在预防性PPI受者中，90%是因为持续性LBBB伴显著QRS（>150毫秒）和/或PR（>240毫秒）延长。30天时，预防性和非预防性PPI组之间的临床结局指标（如死亡率、住院率或心血管事件）没有显著差异。

起搏利用方面的显著差异在于：预防性PPI患者的中位心室起搏负担仅为2%，而非预防性PPI受者为73%（P < 0.001）。此外，42.6%的预防性PPI患者起搏负担低于1%，而非预防性组为14.5%（P < 0.001）。

基于电生理学研究指导的预防性植入并未显著改变起搏负担，与未进行EPS的病例相比（中位数2.0% vs 1.9%，P = 0.585）。

专家评论

这些结果突显了一部分TAVR后预防性起搏器受者的设备依赖程度极低。尽管目前的实践通常倾向于预防性植入以预防晚期传导恶化，但低利用率引发了过度治疗和长期设备相关并发症（如导线故障、感染和三尖瓣反流）的担忧。专家建议重新评估指南，并在TAVR后纳入延长心电图监测，以更好地识别真正需要起搏支持的患者。两组之间缺乏结局差异进一步支持了更为保守和个体化的策略。

结论

TAVR后常规预防性起搏器植入可能并不适用于所有表现出传导障碍的患者，特别是在起搏负担极低的情况下。PROMOTE试验亚组分析的结果呼吁改进患者选择算法、更长时间的观察以及有针对性的EPS利用。进一步的纵向研究是必要的，以探讨延迟传导恢复和保守与预防性起搏策略的长期影响。

资金来源和ClinicalTrials.gov

本亚组分析是PROMOTE试验（NCT04139616）的一部分。资助者和机构隶属关系已在原始出版物中报告。

参考文献

Fischer Q, Nombela-Franco L, Muntané-Carol G, 等. 经导管主动脉瓣置换术后预防性永久起搏器植入. JACC Clin Electrophysiol. 2025年11月;11(11):2484-2492. doi:10.1016/j.jacep.2025.07.028. PMID: 40965381。