痴呆患者外科决策如何推进：临床挑战与实践启示

亮点

• 由于病历记录不完整及资源限制，临床医生在外科场景中往往难以识别痴呆并评估患者的决策能力。
• 照护者和非外科临床医生是外科决策过程中至关重要的合作伙伴，但预期不一致和照护者负担会增加结局复杂性。
• 尽管在决策过程中较少依据证据或临床指南，临床医生普遍认为痴呆会对手术结局产生不利影响。
• 建议改进电子病历（EHR）记录、加强跨学科协作并纳入照护者参与，以优化痴呆患者（people living with dementia，PLWD）的外科诊疗。

研究背景

痴呆全球患病率持续上升，给医疗保健各领域带来显著挑战，其中也包括外科诊疗。痴呆患者（people living with dementia，PLWD）常需要接受手术干预，但认知障碍会使风险评估、知情同意过程和术后恢复更加复杂。在认知功能下降的背景下，临床医生、照护者和患者需要权衡手术获益与潜在危害，面临复杂的临床、伦理和心理社会困境。尽管这一临床需求十分迫切，但关于痴呆如何从临床医生视角影响外科决策，以及系统层面如何更好支持此类高风险决策的研究仍然有限。

研究设计

本项定性研究综合了来自12个不同医疗机构的178名临床医生（64名外科医生、100名非外科临床医生和14名医院管理者）的访谈、问卷调查及资源审查数据。访谈于2021年11月至2023年5月期间开展，数据分析持续至2024年12月。主要目的在于探讨临床医生在为痴呆患者制定外科决策时的经历。研究中关注的暴露因素为参与一次半结构式访谈，该访谈旨在提取与痴呆识别、照护者参与、决策能力评估及外科情境下结局考量相关的主题。

主要发现

分析形成了三个主要主题：

1. 痴呆识别与决策能力评估的挑战

临床医生报告称，在外科场景中可靠识别痴呆存在明显障碍。主要问题包括电子健康记录（electronic health records，EHR）中认知状态记录不一致或缺失，以及不同医疗系统记录之间互操作性较差。这些缺口妨碍临床医生在手术前确认痴呆诊断或评估患者的决策能力。在缺乏标准化认知评估或清晰记录的情况下，外科团队常依赖非正式临床印象，从而增加风险—获益权衡的不确定性。

2. 照护者参与的核心作用及其复杂性

鉴于病历记录存在局限，照护者和非外科临床医生常常是患者认知和躯体功能、个人价值观及治疗偏好的关键信息提供者。然而，临床医生指出，照护者参与也存在挑战，包括对手术目标的理解不一致、照护者负担，以及照护者参与复杂决策讨论时缺乏准备或支持。此外，照护者可及性或参与程度的差异，也会影响共享决策的质量。

3. 对痴呆影响手术结局的认知存在差异

临床医生对痴呆的态度在整体上影响外科决策。多数参与者认为痴呆不利于术后恢复和总体结局，但很少引用已发表数据或正式指南来支持这些观点。这提示，在评估痴呆患者（PLWD）是否适合手术时，临床实践高度依赖经验性判断，而非标准化的循证框架。因此，相关决策可能缺乏一致性，并可能受到临床医生主观认知的偏倚影响。

专家点评

该研究强调，面对手术需求的痴呆患者（PLWD），其临床管理受到系统、信息和人际层面的多重缺口制约。有效的外科决策需要准确的诊断和决策能力评估，但在许多机构中，这些环节仍缺乏充分支持。将照护者作为重要信息来源的依赖，凸显了将照护者视角正式纳入决策过程的必要性，同时也应为其提供教育和心理社会支持，以减轻照护负担。

此外，临床医生对痴呆及手术风险的认知与循证方案使用不足之间存在脱节，这提示亟需制定并推广清晰的指南。此类指南有助于规范风险分层，并优化手术适应性评估。

由老年医学科医师、神经科医师、外科医师、麻醉科医师和基层医疗提供者参与的跨学科协作，是改善护理协调与决策的可行路径。在围手术期流程中常规纳入认知评估，并提升EHR记录的互操作性，也将有助于制定更有依据的诊疗计划。

结论

这项定性研究揭示了临床医生在为痴呆患者制定外科决策时面临的诸多挑战。这些挑战主要源于痴呆识别和记录不佳、照护者参与程度不一，以及在缺乏强有力证据时对主观临床判断的依赖。要解决这些问题，需要进行系统性改进：提升EHR互操作性并整合认知评估，结构化纳入照护者参与，提供痴呆照护专科支持，以及建立清晰的循证外科决策支持工具。推进这些措施，将有助于为不断增长的痴呆患者（PLWD）群体提供更充分知情、更符合伦理且以患者为中心的外科诊疗。

资金支持与ClinicalTrials.gov

本项定性研究未报告具体资金支持信息或临床试验注册信息。

参考文献

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