痴呆患者的外科决策：临床医生面临的挑战与洞见

要点

• 由于文书记录不一致且资源有限，临床医生在外科患者中识别痴呆并评估决策能力时面临显著困难。
• 照护者和非外科临床医生在外科决策中发挥关键作用，但预期不一致与照护者负担会使沟通和规划更加复杂。
• 临床医生普遍认为痴呆会不利影响手术结局，但这一判断很少建立在明确证据或指南基础之上。
• 改善电子健康记录（electronic health records，EHR）互操作性、常规纳入照护者以及整合痴呆专科医生，有助于提升痴呆患者（patients living with dementia，PLWD）的外科决策质量。

研究背景

痴呆是一种进展性认知障碍，影响全球数百万人，且主要见于老年人。随着人口老龄化，痴呆患病率持续上升，需要接受外科治疗的痴呆患者（PLWD）也随之增多。该人群的外科决策本身即较为复杂，原因包括认知受损、合并症共存以及患者偏好沟通困难。临床医生、患者与照护者常常需要在不确定性下权衡风险与获益，作出艰难选择。伦理、临床与心理社会层面的因素交织在一起，凸显了进一步理解痴呆如何影响外科诊疗路径的必要性。

研究设计

本质性研究基于在美国12个研究点收集的访谈、问卷和资源评估资料，采用案例研究方法分析临床医生在痴呆患者外科决策中的经历。共有178名临床医生参与，其中包括64名外科医生、100名非外科临床医生和14名医院管理者。参与者平均年龄为47岁，女性略多（51.7%）。访谈于2021年11月至2023年5月进行，数据分析持续至2024年12月。主要结局为归纳总结临床医生在涉及PLWD的外科决策管理中的重复性主题、经历与挑战。

主要发现

共提炼出三个主题领域：

1. 痴呆识别与能力评估的困难

临床医生报告称，在外科场景中可靠识别痴呆存在困难，部分原因在于认知评估不一致以及电子健康记录（EHR）中的文档稀少。不同卫生系统之间互操作性不足，进一步限制了对既往认知评估的获取。外科环境中的时间压力及对急性问题的聚焦，也限制了用于确认知情同意所必需的全面决策能力评估。痴呆状态不明确会影响风险分层，并降低决策信心。

2. 照护者与非外科临床医生的关键作用及其复杂性

鉴于EHR文档不足且诊断不够明确，临床医生在很大程度上依赖照护者提供有关患者认知、功能状态以及其价值观和治疗目标的背景信息。照护者的参与往往具有决定性意义，但也可能因外科团队与家属之间预期不一致、照护者负担过重以及对决策准备不足而受阻。此外，与长期了解患者情况的非外科临床医生（如全科/家庭医生、神经科医生）之间的协作程度不一，有时也较为有限，妨碍了协调一致的照护规划。

3. 临床医生对痴呆与外科结局相关性的评估存在差异

多数临床医生将痴呆视为影响术后恢复和并发症的不良预后因素，但很少引用具体证据或遵循标准化指南。这种主观判断会影响治疗建议和照护路径，但也引发了照护不一致及潜在偏倚的担忧。由于缺乏强有力的临床数据或一致的指南，实践者往往只能依赖个人经验和经验性启发法。

专家点评

本研究揭示了困扰PLWD外科照护的关键系统性问题。痴呆识别与决策能力评估的不一致，提示围手术期流程中亟需标准化认知筛查方案。加强EHR整合可促进对纵向认知数据的获取，从而提高风险评估准确性。此外，将照护者正式纳入为积极参与者，符合以患者为中心的照护模式，但同时也需要相应策略以缓解照护者痛苦并明确共同预期。

在缺乏充分证据的情况下，临床医生对痴呆影响手术结局的认知差异，提示亟需开展研究以阐明相关风险并制定针对痴呆的外科指南。由痴呆专科医生参与的多学科协作可提供更细致的支持，并优化以患者为中心的决策。

本研究的局限性包括：质性设计可捕捉认知与感受，但不能反映客观结局；不同机构背景下的差异也可能影响结果。尽管如此，这些发现仍为医疗系统、政策制定者及临床医生提供了有价值的见解，有助于提升这一脆弱人群外科照护的质量与公平性。

结论

对痴呆患者的外科决策涉及多方面挑战，主要包括痴呆识别、照护者参与以及对痴呆对外科结局影响的解读。解决这些问题需要系统性改进：将常规认知筛查和文书记录整合至EHR，提高医疗服务提供者之间的互操作性，建立有意义的照护者参与框架，并获得痴呆照护专家支持。此外，制定面向接受手术的PLWD的循证指南，有望使照护标准化并提高质量。未来研究应重点量化不同痴呆分期特异的手术风险，并优化共同决策路径，以支持临床医生、患者及照护者。

资助与 ClinicalTrials.gov

研究详情未说明资助来源或临床试验注册信息。

参考文献

1. Adler RR, Chunga RE, Centracchio JA, et al. Clinician Considerations Regarding Surgical Decision-Making in the Context of Dementia. JAMA Surg. 2026; published online August 19. PMID: 42616509.

2. Fogg C, Griffiths A, Meredith P, et al. Decision-making on surgery for people with dementia: a scoping review. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(3):369-385.

3. Flaherty JH, Noskin GA. Surgery and dementia: controversies in treatment of older adults. J Am Geriatr Soc. 2016;64(3):681-686.

4. American Geriatrics Society Expert Panel: Surgical care for patients with dementia. Clin Geriatr Med. 2021;37(4):599-610.

5. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020;396(10248):413-446.