重度高甘油三酯血症：新疗法与认知演变
重度高甘油三酯血症（sHTG，TG >500 mg/dL）在全球汇总估计中影响约1/88的成年人，并与急性胰腺炎和动脉粥样硬化性心血管疾病风险升高相关。
目前的药物治疗方案往往无法实现持续的甘油三酯控制。靶向apoC-III的siRNA疗法plozasiran在III期PALISADE试验中显示出强劲的甘油三酯降低和胰腺炎风险降低效果。
儿科sHTG管理，特别是住院儿童，缺乏专门的指南；遗传原因在这一人群中常见。
患病率估计因地区和定义差异很大，强调需要标准化的阈值和纵向发病率研究。
背景
高甘油三酯血症（HTG）是心血管疾病的公认独立危险因素。重度HTG（sHTG，多数现行指南定义为空腹甘油三酯（TG）>500 mg/dL）及极重度HTG（>1,000 mg/dL）与复发性急性胰腺炎风险显著升高相关，构成重大的未满足医疗需求。尽管已有生活方式干预、贝特类药物、omega-3脂肪酸和他汀类药物，许多患者仍无法实现充分的TG降低，尤其是那些患有单基因疾病（如家族性乳糜微粒血症综合征，FCS）或伴肥胖、胰岛素抵抗和血糖控制不佳等继发因素的多基因形式患者。2025–2026年间，一波新疗法已开始重塑治疗格局。本文综合了近期关于sHTG新兴药理学策略、流行病学和儿科管理的证据，参考了一篇当代综述、一项关于apoC‑III抑制的III期试验、一章儿科管理内容以及一项全面的患病率研究。
关键进展
靶向apoC‑III：Plozasiran及其他
载脂蛋白C‑III（apoC‑III）是脂蛋白脂酶（LPL）活性的关键抑制剂，促进富含甘油三酯的脂蛋白积聚。自然发生的APOC3基因功能丧失变异与良好的血脂谱和降低的心血管风险相关，使apoC‑III成为有吸引力的治疗靶点。Plozasiran是一种研究性小干扰RNA（siRNA），可选择性降解肝脏APOC3 mRNA，从而减少apoC‑III的产生。临床试验，包括在FCS患者中进行的关键III期PALISADE研究，已证明plozasiran能强效且持久地降低TG水平，通常使其正常化，并伴随非HDL胆固醇和载脂蛋白B的降低。重要的是，PALISADE显示急性胰腺炎事件显著减少，这是该高风险人群的关键终点。安全性良好，最常见的不良事件是轻度注射部位反应。较长的给药间隔（每三个月一次）相对于每日或每周方案具有实用优势。虽然长期心血管结局数据尚待确定，但基于机制的plozasiran作用使其成为对常规治疗无效的sHTG患者的潜在变革性疗法。
患病率与定义认知的演变
一项涵盖18项临床指南的综合回顾和加权荟萃分析确定，TG >500 mg/dL是sHTG最常用的阈值。未明确类型（原发性或继发性）sHTG的汇总患病率估计因切点而异：TG >500 mg/dL为1.14 %（1/88），TG >886 mg/dL为0.19 %，TG >1,000 mg/dL为0.18 %。存在显著地区差异；美国和中国报告的患病率高于欧洲。发病率数据有限：加拿大报告TG 886–1,771 mg/dL的累积发病率为1/400，TG >1,771 mg/dL为1/2,500；丹麦报告TG >886 mg/dL的发病率为每10万人年39例。这些数据强调需要标准化的命名和阈值，以提高研究间的可比性，并识别可能受益于新兴疗法的持续性升高患者。
儿童重度高甘油三酯血症
儿童sHTG并不常见，但有其自身挑战。当TG水平超过1,000 mg/dL时，可能存在单基因疾病或多基因变异组合，常因肥胖、胰岛素抵抗或药物而加重。2011年NHLBI专家小组提供了门诊建议，但针对危重住院儿童sHTG（伴或不伴胰腺炎）的住院管理尚无指南。住院管理通常包括积极补液、胰岛素输注，有时采用血浆置换，但证据有限。本文回顾的Endotext章节强调需要儿科特定的方案，并指出动脉粥样硬化性心血管疾病的长期风险可能从早期开始。
专家评论
诸如plozasiran等疗法的出现代表了sHTG管理的范式转变。通过每三个月一次的注射持久抑制apoC‑III的产生，解决了长期困扰贝特类和其他药物的依从性和疗效差距。然而，仍有几个重要问题。首先，需要长期心血管结局试验来确认apoC‑III抑制带来的TG降低能否转化为心肌梗死、卒中和心血管死亡的减少。其次，这些新型药物的成本和可及性可能使其仅限于专科血脂门诊和确诊FCS的患者，导致大量多基因sHTG患者治疗不足。儿科管理仍然是一个特殊挑战；缺乏住院指南以及plozasiran和类似药物在儿科中的安全性数据不足，意味着当前护理在很大程度上是经验性的。最后，患病率估计的变异性强调了持续筛查和病例发现的重要性，尤其是在肥胖和糖尿病高发人群中。
临床与转化意义
对于临床医生而言，关键要点是sHTG并非单一疾病。TG >500 mg/dL的患者应评估继发原因，如果水平持续升高，应考虑基因检测并转诊至血脂专家。Plozasiran和其他新兴疗法（如也在开发中的ANGPTL3抑制剂）的可用性可能会扩大治疗武器库，但成本和可及性将决定其现实世界的影响。在此期间，优化生活方式、管理糖尿病以及使用最大耐受剂量的他汀和贝特类药物仍然是治疗的基石。儿科界必须紧急为住院sHTG儿童制定循证方案，因为目前依赖成人数据存在相当大的不确定性。
结论
重度高甘油三酯血症仍然是一种严重疾病，胰腺炎和心血管疾病风险升高。治疗格局正进入一个新时代，以plozasiran抑制apoC‑III为代表，其在降低TG和胰腺炎事件方面显示出显著疗效。同时，仍需标准化定义、改进发病率估计并制定儿科指南。随着研究的进展和更广泛患者群体的研究，这些疗法有潜力从根本上改变sHTG及其并发症的自然史。
References
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