重新思考主动脉瓣狭窄的血流动力学：矛盾的正常流量、低射血分数表型及经导管主动脉瓣植入术后的结果

COMPARE-TAVI 1子研究亮点

在COMPARE-TAVI 1试验分析的关键发现中包括以下几点：

1. 存在一个明显的重度主动脉瓣狭窄(AS)表型，其特征是尽管左室射血分数(LVEF <50%)降低，但射血指数(SVi ≥35 mL/m²)正常，约占接受经导管主动脉瓣植入术(TAVI)患者的10.7%。

2. 这种正常流量、低射血分数(NF-LEF)表型是由离心性左室重构和合并中度至重度主动脉反流的高发率驱动的，这有助于在收缩功能受损的情况下维持射血量。

3. 与低流量、低射血分数(LF-LEF)表型相比，NF-LEF患者具有更有利的舒张特性及较低的充盈压。

4. TAVI后，NF-LEF患者表现出显著的功能和临床改善，其生存率和事件时间结果与正常流量和正常射血分数(NF-NEF)的患者无显著差异。

引言：主动脉瓣狭窄表型的发展

重度主动脉瓣狭窄的临床管理传统上依赖于瓣口面积、平均梯度和流量的三联征。然而，不一致分级的出现——瓣口面积提示严重程度但梯度保持低水平——要求对左室(LV)重构和血流动力学有更细致的理解。虽然低流量、低梯度(LF-LG)表型已在临床指南中得到充分记录，但在射血分数降低的情况下存在正常流量(NF-LEF)的现象相对较少被探讨。

在经典血流动力学中，LVEF的减少通常与射血量的减少相关。然而，NF-LEF表型挑战了这一假设。它代表了一种状态，心脏通过腔室扩张（离心性肥大）来补偿收缩功能的下降，从而维持正常的射血指数。了解这一队列对于临床医生至关重要，因为这些患者可能表现出误导性的低梯度，掩盖了其瓣膜阻塞的真实严重程度。COMPARE-TAVI 1子研究提供了关于这些患者在接受TAVI后的患病率、形态特征和临床轨迹的重要见解。

研究设计与方法

COMPARE-TAVI 1试验是一项涉及接受经股动脉TAVI的患者的随机对照研究。这项特定的子研究分析了979名患者，根据基线LVEF（临界值为50%）和SVi（临界值为35 mL/m²）将其分为四个不同的血流动力学组：

1. 正常流量、正常射血分数(NF-NEF)：SVi ≥35 mL/m²，LVEF ≥50%
2. 正常流量、低射血分数(NF-LEF)：SVi ≥35 mL/m²，LVEF <50%
3. 低流量、正常射血分数(LF-NEF)：SVi <35 mL/m²，LVEF ≥50%
4. 低流量、低射血分数(LF-LEF)：SVi <35 mL/m²，LVEF <50%

主要目标是评估NF-LEF表型的患病率，描述其基础的心室形态和舒张功能，并评估长期结果，包括生存率、NYHA功能分级改善以及术后一年的6分钟步行距离(6MWD)。

结果：NF-LEF表型的特征化

形态学和血流动力学的独特性

在总队列中，NF-LEF表型占10.7%。这些患者在临床上较为复杂，经常伴有心肌梗死、永久起搏器和较高的基线NYHA级别。有趣的是，NF-LEF患者的左室舒张末期和收缩末期容积明显大于其他所有组别。这种离心性重构使心室能够在每次心跳泵出的血液百分比较低的情况下仍然射出正常的射血量。

该表型的一个关键驱动因素似乎是合并主动脉反流(AR)的存在。与LF-LEF组相比，NF-LEF组患者更有可能患有中度或更严重的AR（P=0.007）。这种反流体积有助于总的射血量，解释了为何在前向射血分数降低的情况下流量得以保持。此外，NF-LEF患者表现出更好的舒张指标，表明其左室充盈压低于以限制性充盈模式和同心性重构为特征的LF-LEF组。

临床和功能结果

该研究最重要的发现之一是TAVI后的恢复情况。NF-LEF和LF-LEF两组在压力超负荷缓解后均显示出LVEF的显著改善。具体而言，两个低流量组的SVi显著增加(P<0.001)。

各表型的功能改善都很显著。在一年标记时，NF-LEF患者的6MWD和NYHA级别改善与NF-NEF组相当。相比之下，LF-NEF组（通常称为矛盾的低流量、低梯度AS）仍然是症状最重的组别，在6MWD方面改善最少，突显了该表型的特别限制性质。重要的是，NF-LEF表型的长期生存率和事件时间结果与其他组别没有显著差异，表明尽管这些患者的基线共病负担较高，TAVI对其仍非常有效。

专家评论：机制见解和临床意义

NF-LEF表型的识别提醒我们，LVEF是相对于腔室大小的收缩力测量，而不是绝对流量的直接测量。在重度AS的背景下，当收缩力下降时，心脏的适应可以走两条不同的路径。第一种是众所周知的LF-LEF路径，心脏保持较小或中度肥厚，但无法维持输出。第二种是NF-LEF路径，心脏扩张。

从临床角度来看，本研究表明，正常的射血指数不应导致临床医生低估LVEF降低的影响。这些患者通常病情较重，伴有更多的心房颤动和二尖瓣反流，但他们具有一种“功能性储备”，即通过腔室容积维持全身灌注的能力。他们的TAVI后生存率与LVEF正常的患者相匹配，这是令人鼓舞的，支持对这一亚组进行积极干预。

然而，该研究也强调了LF-NEF组的挑战。这些患者通常是年龄较大的女性，具有小而僵硬的心室和同心性肥厚，代表了一个高风险群体，可能不会像那些具有较大、更顺应性心室的患者那样经历相同程度的功能反弹。这强调了需要超越简单的瓣口面积测量，进行个性化的血流动力学评估。

结论

NF-LEF表型是主动脉瓣狭窄人群中普遍且重要的一个亚组。其特征是离心性重构和维持流量，这些患者代表了一种过渡状态，心脏通过结构扩张来补偿收缩力的下降。COMPARE-TAVI 1子研究证明，NF-LEF患者从TAVI中受益显著，其临床和功能结果与射血分数保留的患者相当。临床医生应保持警惕，识别这一表型，确保在射血分数降低的情况下，正常流量的存在不会延迟挽救生命的心脏瓣膜干预。