亮点
- 非狭窄性颈动脉疾病（狭窄程度小于50%）是同侧缺血性卒中的重要且常被忽视的来源，在AcT试验队列中超过60%的患者出现这种情况。
- 高危斑块特征，包括腔内血栓和颈动脉网，与卒中风险显著相关，无论管腔狭窄程度如何。
- 腔内血栓的存在使相应卒中的发生几率增加了八倍以上（调整后的比值比[aOR]: 8.11）。
- 颈动脉疾病的临床评估应从简单的狭窄百分比转向全面的斑块特征描述。
背景：非狭窄性颈动脉的临床挑战
数十年来，颈动脉疾病管理一直以管腔狭窄程度为依据。北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）和欧洲颈动脉手术试验（ECST）指南将50%的狭窄阈值作为考虑手术或血管内干预的主要基准。然而，这种对数量的关注——狭窄百分比——往往以质量为代价——斑块的稳定性和组成。
相当一部分缺血性卒中被归类为“隐源性”或未确定来源的栓塞性卒中（ESUS）。新兴证据表明，这些事件中的许多可能是由不稳定、非狭窄性（<50%）颈动脉斑块引起的，这些斑块向脑循环释放栓子。尽管如此，低度狭窄的患者经常被排除在除药物治疗之外的积极二级预防策略之外。Ignacio等人的研究，即AcT（阿替普酶与替奈普酶比较）试验的二次分析，提供了关键数据，填补了这一临床理解上的空白。
研究设计和方法
这项横断面二次分析利用了AcT随机对照试验的数据，该试验主要比较了两种溶栓药物在急性缺血性卒中的应用。研究人员评估了1,577名入组患者的基线计算机断层扫描血管造影（CTA）。排除影像无法解释的患者后，共分析了1,407名患者。
主要关注点是同侧卒中侧的颈内动脉（ICA）狭窄程度和特定斑块特征。这些特征包括：
- 腔内血栓（附着在血管壁上的血栓）。
- 颈动脉网（薄而类似架子的内膜纤维组织突起）。
- 颈动脉夹层（血管壁撕裂）。
- “边缘征象”（CTA上显示的高风险斑块的边缘或周围增强模式）。
研究人员使用混合效应逻辑回归模型，调整年龄和性别，以考察“相应卒中”（特指发生在同侧ICA区域的急性卒中）与这些非狭窄性颈动脉特征之间的关联。24小时随访成像用于确认卒中位置。
主要发现：重新定义“轻度”疾病
研究队列（中位年龄73岁；48%为女性）显示非狭窄性颈动脉疾病的高发率。在1,407名患者中，61.8%（n=869）至少有一侧ICA存在非狭窄性疾病，而只有14.9%有传统意义上的狭窄性疾病（≥50%）。
在2,519个非狭窄性颈动脉中，689个（27.4%）与相应卒中相关。分析发现，即使在没有明显狭窄的情况下，几种形态学特征也是卒中风险的强大预测因子：
腔内血栓
最强的关联出现在腔内血栓。非狭窄性动脉中存在此特征的患者发生相应卒中的可能性超过8倍（aOR 8.11；95% CI, 1.60-41.08）。这强调了活动性血栓的即时栓塞潜力，无论血管是10%还是90%阻塞。
颈动脉网
颈动脉网通常被认为是偶然发现或发育异常，但与卒中显著相关（aOR 3.58；95% CI, 1.53-8.35）。网状结构会引发局部血液动力学湍流和血液停滞，为血栓形成提供焦点。
颈动脉夹层和边缘征象
颈动脉夹层（aOR 6.77）和颈动脉边缘征象（aOR 3.17）也与同侧卒中显示出强烈的关联。边缘征象特别值得注意，因为它反映了斑块炎症和斑块内出血，这是生物学不稳定性而非物理阻塞的标志。
病理生理机制：超越管腔
在非狭窄性血管中卒中风险仍然很高的发现挑战了“管道模型”卒中理论。其机制更可能是栓塞性而非血流动力学性的。在狭窄性血管（≥70%）中，卒中可能由血流减少（低灌注）引起。在非狭窄性疾病中，机制通常是“动脉到动脉栓塞”。
易损斑块会发生微小破裂或纤维帽侵蚀。这会暴露斑块高度促凝的核心，导致血栓形成。如果这个血栓脱落，它会沿着下游进入大脑的小动脉，导致梗塞。AcT分析证明，这一过程不需要大量斑块负荷；一个小而不稳定的斑块与一个大的斑块一样危险。
临床意义：卒中预防
这些结果对临床医生如何进行急性卒中诊断和二级预防具有深远的影响：
1. 重新定义ESUS
目前被标记为ESUS的许多患者可能患有具有高危特征的非狭窄性颈动脉疾病。常规CTA报告应超越简单陈述“无明显狭窄”，并具体查找和报告颈动脉网、血栓和边缘征象。
2. 药物管理和更多
虽然当前指南建议所有颈动脉疾病患者使用他汀类药物和抗血小板药物，但在存在这些高危特征的情况下，可能需要加强这种治疗的强度。此外，对于<50%狭窄但高危形态（尤其是颈动脉网）的患者，颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）的作用是一个亟待临床试验研究的领域。
3. 影像学协议
该研究强调了高质量CTA在急性期的应用价值。虽然双功能超声是常见的筛查工具，但它可能缺乏检测细微特征（如颈动脉网或边缘征象）的敏感性。当卒中原因不明显时，应考虑将CTA或高分辨率MRI（血管壁成像）作为标准用于评估卒中病因。
专家评论和局限性
领域内的专家认为，这些发现代表了向“精准卒中医学”的转变。我们正从治疗一个数字（狭窄百分比）转向治疗具体的病理。然而，该研究存在局限性。作为一项针对溶栓的试验的二次分析，可能存在选择偏倚，偏向于适合急性干预的患者。此外，横断面性质允许关联但不能确定因果关系，尽管生物学合理性很强。
需要进一步的前瞻性研究来确定对非狭窄性但“症状性”颈动脉疾病（例如，颈动脉网的支架植入）的干预策略是否比单独的药物治疗产生更好的结果。
结论
AcT试验的二次分析为神经血管界提供了明确的指令：狭窄程度不足以评估颈动脉相关的卒中风险。腔内血栓、颈动脉网和边缘征象等特征识别出一个目前传统治疗算法未能充分服务的高危人群。通过识别这些非狭窄性但症状性的表型，临床医生可以更好地定制二级预防措施，潜在地减少复发性卒中的负担。
参考文献
Ignacio KHD, Nagendra S, Bala F, et al. Association Between Ipsilateral Stroke and Nonstenotic (<50%) Carotid Disease: Secondary Analysis From the AcT Trial. J Am Heart Assoc. 2026 Jan 20;15(2):e042821. doi: 10.1161/JAHA.125.042821. Epub 2026 Jan 14. PMID: 41532511.