肾部增强超声在病情稳定的危重患者中具有可重复性——mTT是最稳健的指标

亮点

– 在20名病情稳定的危重患者中，一小时内重复扫描的CEUS衍生肾灌注参数保持稳定。

– 同一测量的变异系数：RBV 23.2%，mTT 13.9%，PI 33.8% — mTT的变化最小。

– 将超声造影剂（UCA）输注量加倍增加了基于振幅的指标（RBV和PI），但不影响mTT，表明基于时间的指标对输注更独立。

背景

在重症监护中，床旁评估肾微循环仍然是一个未满足的需求。急性肾损伤（AKI）在重症监护病房（ICU）中很常见，并受到微血管水平肾灌注变化的影响。增强超声（CEUS）使用血管内微泡剂生成无电离辐射或肾毒性的组织灌注实时高分辨率成像。CEUS的时间-强度曲线（TIC）分析可以产生如相对血容量（RBV，一种振幅测量）、平均通过时间（mTT，一种时间测量）和灌注指数（PI，RBV与mTT的比值）等灌注定量替代指标。在危重患者中广泛应用CEUS定量指标之前，需要在实际床旁条件下对其可重复性和精确性进行严格评估。

研究设计

Ma及其同事在20名血流动力学稳定的危重患者中进行了一项前瞻性观察可重复性研究。研究队列分为两组以解决互补问题：

• 第1组（n = 10）：时间上的可重复性 —— 在相似设置下，在一小时内进行了三次CEUS检查。
• 第2组（n = 10）：对比剂剂量的影响 —— 进行了两次CEUS扫描：基线（标准UCA输注率）和UCA速率加倍后。

CEUS衍生终点为RBV、mTT和PI。研究者使用线性分位数混合模型量化时间点间的稳定性、同一测量的精度（变异系数）以及UCA输注率的影响。他们还探讨了与CEUS信号不稳定性相关的患者因素。

主要发现

重复扫描的整体稳定性（第1组）：

• 三个时间点的中位值相似：RBV 3,289 vs 3,680 vs 3,590；mTT 4.1 vs 4.2 vs 4.2秒；PI 684 vs 762 vs 735。各时间点之间没有统计学显著差异，表明约1小时内的患者内时间稳定性良好。
• 精度（同一测量的变异系数）：RBV 23.2%，mTT 13.9%，PI 33.8%。mTT是三个指标中变化最小的。
• 作者报告称，每名患者进行中位数为五次的CEUS评估提供了可靠的指标估计 —— 意味着多次重复可以提高精度。

对比剂输注率的影响（第2组）：

• 将UCA输注量加倍导致RBV（3,207 vs 1,624；p = 0.01）和PI（977 vs 617；p = 0.01）显著增加。这些是基于振幅的指标，预计会随着微泡浓度的增加而上升。
• mTT基本不变（4.6 vs 3.8秒；p = 0.08），表明这是一种对UCA剂量不太敏感的时间指标。

没有患者层面的特征与测量不稳定性显著相关，尽管样本量限制了多变量分析。

解释及实际意义

这些结果为在ICU中使用CEUS量化肾灌注提供了几个临床上相关的见解。

1. 稳定患者的可重复性

当在严格控制和可重复的成像条件下获取研究时，CEUS灌注指标在血流动力学稳定的危重患者中短时间间隔内显示出良好的时间稳定性。这支持在标准化采集协议下用于研究中的连续床旁监测，以及潜在的临床决策制定。

2. 指标选择：振幅 vs 时间

基于振幅的指标（RBV和PI）对UCA浓度敏感，因此对输注率、推注技术和机器设置敏感。相比之下，mTT —— 一种基于时间的参数 —— 相对独立于输注，并且表现出较低的同一测量变异。对于UCA条件可能变化的纵向比较（例如，不同的操作员或输液泵），mTT可能是更稳健的指标。

3. 精度和重复次数

测量的变异系数表明，单次CEUS采集具有非微不足道的变异性，尤其是PI。作者观察到中位数为五次的评估提高了可靠性，建议采用实际方案：获取多次重复并报告平均值（如果重复不切实际，则优先报告mTT）。

4. 临床适用性和安全性

CEUS在肾功能障碍患者中是安全的，因为微泡剂是血管内的且无肾毒性，使其对有对比剂诱导肾损伤风险的患者具有吸引力。然而，需要仔细选择患者（例如，避免已知对UCA严重过敏；咨询当地关于严重肺高血压和不稳定心肺状态的指导）。CEUS可以在床旁进行，无需电离辐射，适合在ICU中进行纵向监测。

局限性和注意事项

几项局限性限制了立即的临床应用：

• 样本量小且选择性人群：仅20名患者，全部血流动力学稳定；研究结果可能不适用于休克持续、严重肺病或快速变化的血流动力学的患者。
• 单中心设计和受控采集：研究需要严格相似的设置和操作技术 —— 在常规临床实践中，不同操作者和设备的可重复性可能会更差，除非标准化协议并培训工作人员。
• 临床终点的有限评估：研究重点在于测量属性，而不是与AKI进展、需要肾脏替代治疗或死亡率等临床结果的相关性。
• 其他技术因素的影响：机器特定设置（机械指数、增益）、感兴趣区域选择、深度和肠道气体覆盖层会影响TIC；研究没有全面量化这些变异来源。

专家评论及与指南的比较

这些发现与先前强调CEUS定量分析标准化的指南和方法文献一致。EFSUMB CEUS建议提倡一致的注射协议、成像设置和仔细的TIC生成，以减少变异性。观察到mTT对UCA剂量不敏感，符合时间参数在对比剂管理差异中更稳健的原则。数据为危重患者中CEUS可行性和可重复性提供了重要的ICU特定证据，尽管是选择性的稳定亚组。

未来方向

将CEUS肾灌注转化为临床实践的关键下一步包括：

• 更大规模的多中心可重复性研究，包括血流动力学不稳定和AKI的患者，以定义普遍性。
• 标准化工作：就采集协议（推注 vs 输注、UCA剂量）、ROI放置和后处理算法达成共识，以减少不同站点间的变异性。
• 预后研究，将CEUS指标（特别是mTT和平均振幅测量）与临床有意义的结果（AKI发展、需要肾脏替代治疗、肾功能恢复）相关联。
• 跨供应商和不同对比剂的技术验证，以确保跨平台适用性。
• 实施研究，确定可靠床旁评估所需的最小重复次数，并优化操作员培训课程。

结论

Ma等人提供了重要证据，表明在严格控制条件下采集时，CEUS衍生的肾灌注测量在病情稳定的危重患者中可以具有可重复性和合理的精确性。平均通过时间对对比剂输注率变化更具鲁棒性，且变异性低于基于振幅的指标，后者对UCA剂量敏感。这些发现支持在无法严格标准化输注条件时使用mTT作为首选定量终点，并建议多次重复可以提高基于振幅的指标的精度。在更广泛的应用前，需要在更大和更不稳定的ICU人群中进行更广泛的验证，以及与结果相关的研究。

资金和clinicaltrials.gov

Ma等人报告的资金和试验注册详情应在原始出版物中查阅：Ma H, Frossard P, Gullo G, Trächsel B, Meuwly JY, Schneider AG. Reproducibility and precision of renal perfusion quantification with contrast enhanced ultrasound in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care. 2025 Oct 29;29(1):461. doi: 10.1186/s13054-025-05692-1.

精选参考文献和进一步阅读

– Ma H et al. Reproducibility and precision of renal perfusion quantification with contrast enhanced ultrasound in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care. 2025;29:461.

– Piscaglia F, et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) — Update 2017. (EFSUMB技术指南，用于CEUS采集和分析。)

临床医生实用要点

– 在ICU床旁进行肾灌注CEUS时，优先考虑标准化采集协议和操作员培训。

– 当输注条件可能变化时，跨时间或中心进行比较时优先选择mTT。

– 当需要基于振幅的指标时，获取多次重复（本研究中中位数为五次）并平均结果以提高精度。

– 认识到当前证据支持在稳定患者中的可行性与可重复性；在进一步数据可用之前，对不稳定患者应用时应谨慎。