碳酸氢钠在伴有急性肾损伤的重度代谢性酸中毒中的应用：无生存获益但减少透析——BICARICU-2研究的见解

亮点

– 在随机BICARICU-2试验（n=627分析）中，静脉注射碳酸氢钠以提高动脉pH≥7.30并未改变90天全因死亡率（62.1% vs 61.7%；绝对差异0.4%；95% CI -7.2至8.0；P = .91）。

– 碳酸氢钠的使用与90天内肾脏替代治疗（KRT）的临床意义减少相关（35% vs 50%；绝对差异-15.5%；95% CI -23.1至-7.8）。

– 其他次要结局或不良事件未见差异；这表明常规碳酸氢钠输注对改善生存率的支持有限，但在选定患者中可能有助于减少透析暴露。

背景和临床背景

重度代谢性酸中毒（通常定义为动脉pH≤7.20）在危重患者中频繁发生，常伴随败血症、呼吸衰竭或急性肾损伤（AKI）。严重的酸中毒可损害血流动力学、降低心肌收缩力、加重儿茶酚胺抵抗，并扰乱细胞代谢。因此，许多临床医生使用静脉注射碳酸氢钠来急性纠正pH值，旨在稳定生理状态并避免器官功能障碍或需要KRT。

尽管有合理的生理学益处，但碳酸氢钠治疗对患者中心结局（如死亡率和透析需求）的影响尚不确定。先前的观察研究和小型试验结果不一。指南声明（例如，KDIGO关于AKI和败血症的指南）没有强烈推荐常规碳酸氢钠输注用于代谢性酸中毒，反映出缺乏有意义的临床结局的随机证据。

研究设计和方法

BICARICU-2是一项研究者发起的多中心、随机、开放标签临床试验，在2019年10月6日至2023年12月19日期间在法国43个重症监护病房进行，随访90天（最后随访日期为2024年6月17日）。符合条件的成年患者包括重度代谢性酸中毒（动脉pH≤7.20）和中度至重度AKI。试验按1:1比例随机分配640名患者接受静脉注射碳酸氢钠或不使用碳酸氢钠（标准护理），目标组的动脉pH≥7.30。

主要结局是90天全因死亡率。关键次要结局包括第28天和第180天死亡率、器官支持需求（血管加压药、侵入性通气、KRT）、ICU和住院时间、ICU获得性感染、液体平衡、第7天SOFA评分以及第90天主要不良肾脏事件。分析人群包括627名患者（314名分配至碳酸氢钠组，313名分配至对照组）。

主要发现

基线特征：中位年龄为67岁（IQR 59–74）；性别分布均衡（约60%为男性）。入选人群表现出高疾病严重程度和高基线死亡风险。

主要结局

90天死亡率在两组之间基本相同：碳酸氢钠组314名患者中有195名（62.1%）和对照组313名患者中有193名（61.7%）。绝对差异为0.4%（95% CI -7.2%至8.0%；P = .91），表明在这类人群中碳酸氢钠输注没有生存获益的证据。

次要结局

第28天和第180天死亡率、ICU/住院时间、无血管加压药或无通气天数、第7天SOFA评分或ICU获得性感染方面没有显著的组间差异。重要的是，肾脏替代治疗的使用差异显著：碳酸氢钠组314名患者中有109名（35%）接受了KRT，而对照组313名患者中有157名（50%）接受了KRT（绝对差异-15.5%；95% CI -23.1%至-7.8%）。其他次要结局和安全性终点未显示碳酸氢钠治疗有明显的危害。

安全性

试验未报告可归因于碳酸氢钠输注的显著不良事件增加。常见的碳酸氢钠治疗理论关注点（如容量超负荷、高钠血症、CO2生成引起的矛盾性细胞内酸中毒和低钙血症）在本研究中未转化为可测量的额外并发症，尽管仍需谨慎监测。

解释和临床意义

BICARICU-2提供了高质量的随机证据，表明对于伴有中度至重度AKI的重度代谢性酸中毒危重患者，常规输注碳酸氢钠以提高动脉pH至≥7.30并不能降低90天死亡率。鉴于试验规模和高事件率，生存率的中性效应是稳健的。

然而，透析使用的显著减少具有临床重要性。15.5%的绝对减少量表明，碳酸氢钠治疗可以显著减少此类人群对外科肾支持的需求。可能的解释包括通过pH值校正改善血流动力学或肾灌注、减轻AKI进展的严重程度，或推迟促使开始透析的临床阈值。

临床医生应如何解读这些发现？关键的实际要点：

• 不要期望碳酸氢钠输注能改善未选择的重度代谢性酸中毒和AKI患者的生存率。
• 当临床目标是避免或延迟KRT时，考虑碳酸氢钠输注，特别是在高透析风险患者中，避免透析会显著改变结局或资源使用——认识到KRT减少并未转化为生存获益。
• 保持对容量、钠和酸碱管理问题的警惕。虽然BICARICU-2未观察到伤害信号，但个别患者因素（如严重心力衰竭、高钠血症）可能限制碳酸氢钠的使用。

机制考虑

从生理学角度来看，纠正重度细胞外酸中毒可以改善心血管性能、减少血管加压药需求并使酶功能正常化。然而，酸中毒可能是严重基础疾病的标志（如严重的败血症、多器官功能衰竭），而不仅仅是死亡的直接中介。如果死亡的主要驱动因素是不可逆的器官损伤或持续的休克，仅纠正pH值可能不会改变病程。

观察到的KRT减少提示了肾功能的益处或对临床决策的影响。碳酸氢钠可能暂时改善酸碱平衡和代谢环境，足以使肾病学家或重症医学科医生推迟KRT的启动。是否碳酸氢钠可以预防结构性肾损伤或仅仅是延迟透析启动，需要进一步的机制和长期肾结局研究。

试验的优势和局限性

优势包括随机设计、在43个ICU的多中心实施、高风险人群的务实纳入以及具有90天随访的临床意义结局。样本量对于ICU酸碱试验来说较大，并且捕获了高事件率，确保了对中等效应大小的统计精确性。

局限性包括开放标签设计，可能会根据预定义的标准影响临床医生对KRT启动的决定；试验完全在法国ICU进行，因此其在其他医疗系统中的适用性值得考虑；试验评估的是目标pH策略而不是严格的碳酸氢钠剂量方案，引入了一些异质性。中性的死亡率结果不排除小的益处或危害，但使大的效应不太可能。

未回答的问题和研究重点

未来的研究应解决以下问题：

• 哪些患者亚组（如果有）可以从碳酸氢钠中获得生存或肾恢复益处（例如，根据酸中毒的原因、治疗时机、基线AKI严重程度或血管加压药依赖性进行分层）？
• 机制研究以确定碳酸氢钠是否可以预防肾脏结构损伤或仅仅是延迟KRT启动。
• 优化碳酸氢钠剂量策略和监测，以最大化益处并最小化液体/钠超负荷。
• 健康经济学分析以量化减少透析使用的价值（成本、ICU资源利用、以患者为中心的结局如生活质量）。

结论

BICARICU-2研究表明，对于伴有中度至重度AKI的重度代谢性酸中毒危重患者，静脉注射碳酸氢钠以提高动脉pH≥7.30并不能降低90天死亡率，但与肾脏替代治疗的显著减少相关。临床医生不应期望常规碳酸氢钠输注能带来生存优势，但可以考虑将其作为减少选定患者透析暴露的策略，权衡潜在益处与液体和钠负荷及个体合并症。未来的研究应明确最有可能受益的患者群体，以及减少透析是否能转化为长期的肾或功能优势。

资金和试验注册

试验注册：ClinicalTrials.gov 标识符：NCT04010630。

资金：详见原始出版物中的资金和赞助角色详情（Jung et al., JAMA 2025）。

参考文献

1. Jung B, Jabaudon M, De Jong A, et al; BICARICU-2 Study Group. Sodium Bicarbonate for Severe Metabolic Acidemia and Acute Kidney Injury: The BICARICU-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Oct 29:e2520231. doi:10.1001/jama.2025.20231.

2. Kraut JA, Madias NE. Metabolic Acidosis. N Engl J Med. 2014;371:（关于病理生理学和临床方法的综述文章）。

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.

4. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247.