亮点
1. PSMA-PET 在检测复发性前列腺癌病灶方面具有优越性，能够实现个性化放疗强化。
2. 根治性前列腺切除术后，PSMA-PET 指导下的挽救性放疗强化 (PSMAiSRT) 显著改善了无失败生存率 (FFS)，优于标准治疗 (SOC) 的挽救性放疗。
3. 由 PSMA-PET 结果指导的治疗强化不会增加毒副作用或降低生活质量。
4. 对于在开始挽救性放疗时 PSA 水平 ≥ 0.3 ng/mL 的患者，临床获益最大。
研究背景与疾病负担
接受根治性前列腺切除术 (RP) 的前列腺癌患者常面临生化复发 (BCR)，表现为前列腺特异性抗原 (PSA) 水平升高，这表明存在残留或复发性疾病。针对前列腺床的挽救性放疗 (SRT) 是防止疾病进展的标准治疗方法，但最佳放疗 (RT) 范围和剂量的个体化仍然具有挑战性，因为常规影像学无法可靠地定位复发病灶。标准挽救性 RT 后的失败提示隐匿性转移可能未得到治疗，导致疾病进展。
前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描 (PSMA-PET) 已成为一种高灵敏度和特异性的成像技术，能够在低 PSA 水平下检测复发性前列腺癌病灶，从而精确地绘制前列腺床外的疾病分布。这种新的成像策略可以潜在地指导针对所有复发部位的 RT 强化，理论上可以改善肿瘤学结果。然而，缺乏随机数据证明 PSMA-PET 指导下的 SRT 强化的临床益处。
研究设计
本研究分析了 PSMA 指导下的放疗强化 (PSMAgRT) 试验中的分层队列，该试验是一项 II 期、双中心、基于登记的随机临床试验 (ClinicalTrials.gov NCT03525288)，于 2018 年 5 月至 2021 年 2 月进行。共纳入 130 名根治性前列腺切除术后生化复发且符合标准挽救性 RT 条件的患者。两名患者未接受 RT，最终有 128 名可评估参与者，中位年龄为 71 岁，入组时 PSA 水平范围为 0.1 至 3.0 ng/mL。
患者以 1:1 的比例随机分配接受标准治疗挽救性放疗 (SOC SRT)——前列腺床 RT 加选盆腔 RT 和辅助激素治疗 (HT)——或 PSMA-PET/CT 指导下的 SRT 强化至所有检测到的病变部位。强化包括盆腔 RT、转移灶定向 RT、淋巴结增效或前列腺床增效，具体根据 PSMA-PET 结果而定。两组中辅助 HT 的使用率相似（约 85%）。
主要终点是无失败生存率 (FFS)，包括 PSA 进展 (PSA 最低值 >0.2 ng/mL)、影像学进展、开始下一线治疗或死亡。次要终点包括雄激素正常状态下的 FFS 和中位随访时间为 37 个月（范围 7-60 个月）的毒性谱。
关键发现
在 PSMAiSRT 组中，52% 的患者根据 PSMA-PET 映射接受了强化治疗。干预措施包括 25% 的患者接受盆腔 RT，3% 的患者接受转移灶定向 RT，30% 的患者接受淋巴结增效，23% 的患者接受前列腺床增效。两组中辅助激素治疗的使用情况相当。
与 SOC SRT 相比，PSMAiSRT 显著改善了 FFS（风险比 [HR]，0.50；95% 置信区间 [CI]，0.27-0.94；P = .04），表明失败风险降低了 50%。它还改善了雄激素正常状态下的 FFS（HR，0.45；95% CI，0.21-0.96；P = .03）。值得注意的是，基线 PSA ≥ 0.3 ng/mL 的亚组获益最大，失败风险降低了 83%（HR，0.17；95% CI，0.04-0.79；P = .01）。
PSMAiSRT 组需要下一线治疗的事件较少（4 例 vs. 12 例在 SOC 组），HR 为 0.32（95% CI，0.11-1.02；P = .04），反映了疾病控制的延长和系统治疗启动的延迟。
重要的是，PSMA-PET 指导下的强化 RT 未增加泌尿生殖系统或胃肠道毒性，也未对患者报告的生活质量指标产生不利影响，证实了干预的等毒性。
专家评论
这项随机对照试验提供了高质量的证据，表明根治性前列腺切除术后 PSMA-PET 指导下的挽救性放疗强化可以在不增加毒性负担的情况下显著改善无失败生存率。通过利用先进的成像技术来定制 RT 范围，这种方法解决了前列腺癌管理中的一个关键未满足需求——复发性疾病的最优定位和根除。
观察到的益处从生物学上是合理的，因为 PSMA-PET 可以揭示传统成像无法捕捉到的微小转移性淋巴结或远处病灶，指导精确的剂量递增，同时保护未受累组织。这些发现还支持在 PSA ≥ 0.3 ng/mL 的患者中更早启动 PSMA-PET 指导的挽救性 RT。
局限性包括相对较短的中位随访时间和 II 期单盲设计。该方法在社区环境中的普适性需要进一步验证，III 期试验数据将进一步巩固其生存影响和成本效益。此外，长期功能结局仍有待确定。
结论
II 期 PSMAiSRT 试验令人信服地表明，根治性前列腺切除术后 PSMA-PET 指导下的挽救性放疗强化可以改善无失败生存率，而不影响安全性和生活质量。这种等毒性的方法通过基于高分辨率 PSMA-PET 成像个性化放疗范围，精炼了前列腺癌挽救性治疗，标志着前列腺切除术后管理的重大进展。
待 III 期试验结果确认后，应考虑在临床实践中采用 PSMA-PET 指导的 SRT 强化，以优化生化复发患者的肿瘤学结局。
参考文献
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