重点提示
这项大型回顾性队列研究分析了2004年至2023年间，141万名同时参加退伍军人事务部（Veterans Affairs，VA）和按项目付费医疗保险（Fee-for-Service，FFS）Medicare的65岁及以上男性退伍军人中，前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）筛查和前列腺活检的实施情况。
主要结果显示，与FFS Medicare相比，VA初级保健中的PSA检测和活检率在最不可能从筛查获益的人群中显著更低——即高龄人群（≥80岁）以及预测预期寿命不足5年者。相反，在VA就诊环境中，较年轻男性（65～69岁）的PSA检测率略高。
这些结果提示，VA在前列腺癌筛查强度与临床获益可能性之间的匹配方面更为合理，可减少预期寿命有限退伍军人中的低价值医疗。
研究背景
前列腺癌仍是男性常见的恶性肿瘤之一，而PSA筛查被广泛用于早期发现。然而，对于预期寿命有限的男性，常规PSA筛查可能导致过度诊断、过度治疗及相关伤害，却未必延长生存期。
美国退伍军人事务部（VA）系统与按项目付费医疗保险（FFS）Medicare是为高龄男性提供初级保健的两种重要医疗服务模式。尽管VA已实施旨在使癌症筛查与患者预后及指南相一致的举措，但在本研究之前，尚缺乏与非VA（FFS Medicare）医疗照护进行系统性直接比较的证据。
研究设计
本研究为回顾性队列研究，使用2004至2023财年的全国联结VA-Medicare数据。研究队列包括一项30%随机样本（约141万名男性）的65岁及以上男性退伍军人，均同时登记于VA和FFS Medicare A、B部分。
排除标准包括既往有前列腺癌病史者，以及仅参加Medicare Advantage计划者。暴露状态依据主要初级保健就诊场所界定——VA、FFS Medicare或双重使用——并基于滚动36个月窗口内的就诊分布进行判定。
主要结局为PSA检测率和前列腺活检率，按每1000人年表示。采用协变量校正的Poisson回归模型进行分析，并按年龄组和预测预期寿命类别分层，以评估筛查强度与获益可能性之间的关系。
主要发现
共收集到867万人年随访数据。时间趋势显示，2008年至2017年间，两种医疗照护环境中的PSA检测率均下降，但VA系统中的下降更为明显，提示其减少低价值筛查的努力可能取得了成功。
在2018年至2023年期间，80岁及以上男性的校正后PSA检测率在VA初级保健中明显低于FFS Medicare（187.9 vs 267.9/1000人年；发病率比[incidence rate ratio，IRR] 0.70，95% CI 0.69～0.71）。同样，该年龄组的前列腺活检率在VA照护中也更低（3.38 vs 5.05/1000人年；IRR 0.67，95% CI 0.60～0.75）。
对于预测预期寿命不足5年者，VA环境中的PSA检测率也更低（IRR 0.84，95% CI 0.82～0.86），表明在最不可能获得临床获益的人群中筛查减少。相较之下，65～69岁的较年轻退伍军人在VA环境中的PSA检测率略高（IRR 1.10，95% CI 1.09～1.11），与该人群从筛查中预期获益相一致。
这些基于年龄和预期寿命的差异模式在多项敏感性分析中均持续存在，说明所观察到的关联具有较强稳健性。
专家点评
本研究提供了有力证据表明，VA医疗系统能够更精细地根据个体患者风险特征和预期寿命来调节前列腺癌筛查强度，从而减少不必要检查，并可能避免老年或身体虚弱患者因过度诊断和过度治疗而受到伤害。
VA医疗中PSA检测率随时间下降更明显，与美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）不断更新的建议一致，即不鼓励对预期寿命有限的男性进行常规筛查。VA与FFS Medicare之间的差异，可能与VA一体化医疗模式、指南依从性提升举措以及协调化初级保健团队的使用有关。
不过，解读这些结果时仍需考虑一些局限性：观察性设计限制了因果推断，仍可能存在残余混杂，而且研究结果未必可推广至非退伍军人群体或Medicare Advantage参保者。
重要的是，本研究凸显了在老龄化人群中平衡癌症早期发现与避免低价值干预之间的挑战。未来研究应进一步探索如何将患者偏好和合并症纳入考量，以更个体化地优化筛查决策。
结论
总之，在同时参加VA和FFS Medicare的高龄男性退伍军人中，VA初级保健系统在按年龄和预期寿命判断最不可能获益的人群里，PSA检测和前列腺活检率更低。与FFS Medicare相比，这提示其筛查实践更为审慎，也更符合循证原则。
这些发现支持继续强调基于风险和获益的前列腺癌筛查策略，以优化临床结局、减少伤害，并降低与过度检查相关的医疗成本。
参考文献
1. Bryant AK, VanDeusen A, Klamerus ML, et al. Prostate Cancer Screening and Likelihood of Benefit in Veterans Affairs and Fee-for-Service Medicare. JAMA Intern Med. 2026;Published online September 28, 2026. doi:10.1001/jamainternmed.2026.42804174
2. US Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(18):1901-1913. doi:10.1001/jama.2018.3710
3. Mohler JL, Antonarakis ES. NCCN Guidelines Prostate Cancer Early Detection Version 2.2024.
资助与ClinicalTrials.gov
本研究由Veterans Affairs Research Service的内部资源资助。该回顾性队列设计不涉及干预，因此未注册为临床试验。
