比例辅助通气与压力支持通气：机械通气撤机的影响

背景

机械通气是挽救患有呼吸衰竭的重症患者生命的干预措施。然而，长时间的机械通气与严重的并发症相关，包括呼吸机相关性肺炎、肌肉无力和更长的重症监护病房（ICU）住院时间，这些都会对患者的发病率和死亡率以及医疗资源产生不利影响。及时且安全地从机械通气中撤机是重症管理中的关键目标，旨在最小化这些不良影响并改善长期预后。

压力支持通气（PSV）是一种广泛使用的部分通气支持模式，通过提供预设的压力水平来辅助自主呼吸，旨在使呼吸频率和潮气量恢复正常。比例辅助通气（PAV+）是一种替代模式，通过动态辅助患者的呼吸努力来增强患者与呼吸机的同步性，旨在使呼吸功恢复正常。PAV+是否能缩短机械通气时间相比PSV一直是重要的临床问题。

研究设计

PROMIZING试验是一项国际多中心随机对照临床试验，旨在评估PAV+与PSV相比在重症成年患者成功撤机时间上的效果。该试验在七个不同国家的23个中心招募了722名成年患者，这些患者至少接受24小时的机械通气，并能够耐受部分通气支持但尚未准备好拔管。

参与者被随机分配接受PAV+（目标是正常的呼吸功）或PSV（目标是正常的呼吸频率和潮气量）。主要终点是从随机分组到成功撤机的中位时间，定义为持续拔管或停止机械通气支持而无需重新插管的特定时间段。次要结局包括无呼吸机天数、重新插管或气管切开的发生率、90天死亡率、镇静需求和安全性事件。

关键发现

在573名纳入主要分析的随机患者中，PAV+组成功撤机的中位时间为7.3天（95%置信区间[CI]，6.2至9.7天），PSV组为6.8天（95% CI，5.4至8.8天）。这一差异无统计学意义（P = 0.58），表明PAV+并未缩短机械通气时间。

两组之间的无呼吸机天数中位数相当。此外，重新插管和气管切开的发生率相似，90天死亡率也相似（PAV+组为29.6%，PSV组为26.6%）。这些发现表明，PAV+在缩短机械通气时间或提高生存率方面没有明显的益处。

关于安全性和镇静，PAV+组第28天的平均咪达唑仑等效镇静剂量较基线减少（-1.51 ± 3.28 mg/kg），而PSV组为0.04 ± 0.97 mg/kg，这表明PAV+可能具有减少镇静剂需求的作用。严重不良事件发生率在两组之间相似（PAV+组为10.8%，PSV组为9.8%；P = 0.79）。

专家评论

PROMIZING试验提供了强有力的证据，尽管PAV+在生理上具有增强患者与呼吸机互动的优势，但与传统的PSV相比，并未转化为临床上有意义的机械通气时间或死亡率的减少。这与此前较小规模的研究一致，后者提示PAV+可以改善患者的舒适度和同步性，但在临床终点上的影响尚不明确。

值得注意的是，PAV+可能减少镇静剂需求，这对ICU谵妄和长期功能恢复可能有影响，但这需要进一步专门的研究。局限性包括排除了严重低氧血症或血流动力学不稳定的患者，这可能影响结果的普遍性，以及各中心的复杂通气管理方案。

目前的指南继续推荐PSV作为断奶期间的标准部分支持模式，PAV+作为一种可选模式，可根据医生的专业知识和患者的舒适度使用，而不期望缩短通气时间。

结论

在接受机械通气并过渡到部分通气支持的重症成年患者中，PAV+并未缩短成功撤机的时间。两种模式的安全性和临床结局相似。使用PAV+的决定应考虑个体患者因素、当地的专业知识和潜在的镇静减少益处。进一步的研究可能会阐明特定患者亚群是否从比例辅助通气技术中获益，并探索其对以患者为中心的恢复指标的影响。

本研究强调了对新型通气策略进行严格的临床试验评估的重要性，强调生理原理必须通过有意义的临床改进来验证，才能改变标准治疗。

参考文献

Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, Skrobik Y, Mancebo Cortés J, Mulligan S, Lafreniere-Roula M, Thorpe KE, Suárez Montero JC, Morán Chorro I, Rodríguez-Farré N, et al; PROMIZING Study Investigators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the REVA Network. Proportional-Assist Ventilation for Minimizing the Duration of Mechanical Ventilation. N Engl J Med. 2025 Sep 18;393(11):1088-1103. doi: 10.1056/NEJMoa2505708.