原发性甲状旁腺功能亢进症影像学：在疗效与安全之间寻求平衡

重点提示

• 术前定位成像可显著提高原发性甲状旁腺功能亢进症（Primary Hyperparathyroidism，pHPT）的手术成功率。
• 不同影像学检查方式的辐射暴露和诊断性能差异较大。
• 有目的的影像学检查——仅在生化学确诊后实施——对于减少不必要的辐射风险至关重要。
• 临床决策应综合平衡辐射剂量、敏感度/特异度、当地经验及费用，以优化患者诊疗结局。

研究背景

原发性甲状旁腺功能亢进症（Primary Hyperparathyroidism，pHPT）是一种常见的内分泌疾病，其特征为甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）分泌过多，进而导致高钙血症，并可引起骨量丢失、肾结石以及神经认知症状等相关并发症。切除功能亢进的甲状旁腺仍是根治性治疗手段。过去40年间，术前定位成像技术的进步通过支持聚焦性甲状旁腺切除术，提高了手术成功率，从而缩短了手术时间并降低了发病风险。然而，这些影像学检查方式具有不同程度的电离辐射负担，引发了对累积暴露和患者安全的担忧。本文旨在系统分析当代甲状旁腺影像技术相关的辐射暴露，并提出其在手术规划中有目的使用的框架。

研究设计

本综述全面回顾了当前甲状旁腺影像技术，重点关注以毫西弗（mSv）计量的电离辐射暴露。纳入范围包括：生化学确诊的pHPT患者在初次手术前接受术前成像者，以及因持续性或复发性疾病而需要再次手术干预者。评估的影像学方式包括超声检查（Ultrasonography，US）、锝-99m（technetium-99m）sestamibi 单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）联合或不联合计算机断层扫描（computed tomography，CT）、四维CT（4-dimensional CT，4D CT），以及基于胆碱的正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）联合或不联合CT。分析参数包括辐射剂量、用于腺瘤检出的敏感度和特异度、可及性、费用以及其在诊断算法中的作用。

主要发现

本综述显示，不同影像学方式在辐射暴露和诊断价值方面存在显著差异：

• 超声检查（US）： 无辐射、可及性高、成本效益良好，若由经验丰富的操作者实施，可作为特异度较高的一线检查方式。然而，US具有操作者依赖性，对异位或体积较小的腺瘤敏感度有限。
• 锝-99m sestamibi SPECT（±CT）： 属于功能成像，腺瘤定位的敏感度较好（70%–90%），辐射剂量范围为8.6–12.1 mSv。加做CT可改善解剖定位，但会增加辐射暴露。
• 四维CT（4D CT）： 主要用于修正手术患者或既往影像学结果不明确者，结合解剖成像与灌注成像，辐射暴露为9.3–20.2 mSv。其较高的空间分辨率有助于检出异位及小体积腺体，但代价是较高的辐射负担。
• 基于胆碱的PET（±CT）： 作为新兴的二线检查方式，尤其适用于复杂或再次手术病例，具有较高敏感度，辐射剂量范围为6.7–11.8 mSv。由于可及性有限且费用较高，其广泛应用受到限制。

一个重要的临床结论是：影像学检查应仅在生化学确诊pHPT之后进行，以避免不必要的辐射暴露和无指征操作。在选择影像学技术时，临床医师必须将辐射负担与诊断准确性、机构经验及成本效益一并考虑。对于需要多种影像学检查的再次手术病例，累积辐射剂量尤需重视。

专家评论

美国内分泌外科医师协会（American Association of Endocrine Surgeons）和欧洲内分泌学会（European Society of Endocrinology）等学会的现行指南均建议采取分步骤的影像学策略，先行US和sestamibi扫描。专家意见强调，在未进行生化学确诊的情况下不加选择地实施影像学检查，会因过量辐射和误诊而对患者造成伤害。4D CT和PET影像的整合主要保留用于疑难病例，凸显了复杂情境下多学科评估的重要性。现有数据的局限性包括：不同中心之间辐射剂量测定存在差异，以及影像技术持续进步可能在未来降低辐射剂量。

结论

pHPT术前定位成像是内分泌外科的一项重要进展，可促进精准干预并改善治疗结局。然而，鉴于不同影像学方式相关的辐射暴露具有异质性，采取有目的、循证的策略至关重要。临床医师应优先在生化学诊断后安排影像学检查，谨慎选择检查方式，综合考虑辐射风险与诊断获益，并结合当地经验及患者个体因素制定个体化策略。对低剂量成像技术及成本效益的持续研究，将进一步优化pHPT管理中疗效与安全性的平衡。

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