高等级经皮内侧副韧带 Pie-crusting 的安全性评估：对膝关节外翻稳定性的意义

要点

• 高等级经皮内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）pie-crusting 可显著改善内侧半月板后根撕裂（medial meniscus posterior root tear，MMPRT）修复过程中的内侧间隙显露。

• 术后外翻应力位X线片仅显示经高等级 MCL pie-crusting 后内侧间隙轻度增加。

• 内侧松弛度的增加远低于生物力学定义的、具有临床意义的外翻不稳定阈值。

• 这些结果支持在不影响膝关节稳定性的前提下，采用更积极的 pie-crusting 松解技术具有安全性。

背景

内侧半月板后根撕裂（MMPRT）是导致膝关节功能障碍的重要原因，并可促使关节内迅速发生退变性改变。由于内侧间隙显露受限且存在医源性软骨损伤风险，MMPRT 的手术修复在技术上往往较为困难。为应对这些挑战，术中可采用经皮内侧副韧带（MCL）pie-crusting，以扩大内侧关节间隙并改善显露。

传统 pie-crusting 是通过对 MCL 进行可控、逐步的穿刺松解，以释放张力并扩大关节间隙。然而，部分术者会将该松解范围扩展至常规逐步穿刺之外，即所谓“高等级”pie-crusting，这引发了对潜在外翻不稳定的担忧。MCL 是膝关节抵抗外翻负荷的主要结构，因此，过度松解理论上可能导致术后内侧松弛及临床不稳定。

研究设计与方法

本研究为回顾性病例系列研究（证据等级 4），纳入接受单纯 MMPRT 修复并联合高等级经皮 MCL pie-crusting 的患者，排除了既往接受过膝关节韧带手术者。

高等级 pie-crusting 的术中定义为：MCL 出现可听及可触及的松解反应，且在关节镜下、膝关节约屈曲 20° 时，内侧间隙明显张开，至少达到 6 mm。

术后于平均 5.9 ± 2.0 个月时获取双侧外翻应力位X线片。分别测量手术侧与对侧膝关节的内侧间隙间隙宽度（单位：mm），并以对侧膝关节作为内部对照，计算双侧差值。先前的效能分析显示，至少需要 15 例患者方可检出临床有意义的差异，即间隙增加 3.2 mm，该阈值与既定的生物力学不稳定标准一致。

采用单样本 t 检验将平均双侧差值与 3.2 mm 的临床截断值进行比较。

主要结果

共有 21 例患者符合纳入标准。手术侧膝关节的平均内侧间隙为 7.84 ± 1.65 mm，而对侧膝关节为 6.62 ± 1.37 mm。由此得出平均双侧差值为 1.21 ± 1.07 mm（95% 置信区间［CI］：0.73～1.70 mm），显著低于具有临床意义的外翻不稳定阈值 3.2 mm（P < .001）。

术后评估中，未见任何患者出现外翻不稳定的症状或临床体征。此外，术中内侧间隙开放程度虽然与显露改善相关，但并未转化为对膝关节稳定性的破坏性影响。

上述结果提示，将 MCL 松解扩展至高等级在生物力学层面对于外翻松弛度而言是安全的。

专家点评

经皮 MCL pie-crusting 在内侧半月板手术中的临床价值已得到广泛认可，可改善术者操作空间并降低医源性软骨损伤风险。既往生物力学研究已建立内侧松弛度与有症状膝关节不稳定相关的阈值。

本研究通过直接进行放射学测量并与对侧膝关节比较，为此提供了有价值的临床证据。内侧间隙增加在统计学和临床上均无显著性，支持了这样的生物学合理性：MCL 在 pie-crusting 后仍具有足够的内在愈合能力及残余韧带约束作用。

不过，该研究仍存在一些局限，包括回顾性设计、单一手术环境，以及仅在术后单一时间点依赖影像学测量。未来有必要开展随访时间更长、并结合功能性临床评估的前瞻性研究，以进一步验证这些结果并探讨患者报告结局。

结论

在 MMPRT 修复过程中，若采用术中可听及可触及松解并伴随明显内侧间隙开放所定义的高等级经皮 MCL pie-crusting，则仅会导致轻度内侧间隙增加，且未达到与临床外翻不稳定相关的水平。

该方法在改善术中显露和器械操作方面似乎安全且有效，同时不会影响术后膝关节稳定性。术者可考虑采用更高等级的 pie-crusting 技术，而无需过度担忧诱发外翻松弛，但仍建议进行仔细的术中评估及术后监测。

参考文献

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