石膏固定治疗不稳定Weber B型踝关节骨折不劣于手术：来自SUPER-FIN试验的结果

亮点

• 石膏固定在静态X光片上稳定但在应力测试下不稳定的Weber B型骨折中，显示出与切开复位内固定（ORIF）相当的效果。
• 随访两年后，石膏组和手术组的Olerud-Molander踝关节评分（OMAS）相似，分别为89分和87分。
• 手术干预与较高的二次手术率（主要是内固定物取出）和更高的伤口相关感染风险相关。
• 研究结果表明，通过石膏固定的机械稳定性对于初始踝穴一致性良好的骨折是足够的，这可能改变标准治疗方式，不再常规进行手术。

引言：不稳定Weber B型骨折的困境

外踝骨折，特别是Danis-Weber B型骨折，是骨科医生处理的最常见损伤之一。虽然在静态X光片上明显移位或踝穴增宽的骨折普遍接受手术治疗，但存在一个显著的“灰色地带”：单侧Weber B型骨折在初始静态X光片上表现一致，但在外部旋转应力测试中表现出不稳定性，尤其是距骨移位。

传统上，许多外科医生将应力测试不稳定性解释为联合韧带损伤或深层三角韧带功能不全的指标，需要手术固定以防止创伤后骨关节炎。然而，将应力测试阳性但静态一致的踝关节转化为手术病例的临床必要性越来越受到质疑。SUPER-FIN试验（手术与延长固定）旨在提供明确证据，证明保守治疗是否能在这类特定患者群体中达到与手术相当的功能结局。

研究设计与方法

SUPER-FIN试验是一项在芬兰某专科大学医院创伤中心于2013年至2021年间进行的实用、随机、非劣效性临床试验。该研究针对骨骼成熟的患者（年龄≥16岁），表现为孤立的Weber B型腓骨骨折。纳入标准非常严格：患者必须在静态X光片上踝穴一致，但在标准化的外部旋转应力测试下表现出不稳定性。

在840名筛选患者中，126名符合踝穴一致但不稳定的条件，并被1:1随机分为两组：

1. 石膏固定组（n=62）

参与者接受为期六周的标准小腿石膏固定。负重协议在整个研究中统一，以反映实际临床实践。

2. 手术组（n=64）

参与者接受切开复位内固定板固定（ORIF），随后进行与保守组相同的六周石膏固定。

主要结局是在受伤后两年的Olerud-Molander踝关节评分（OMAS）。OMAS是一种经过验证的患者报告结局测量工具，评分范围从0到100，分数越高表示功能越好，症状越少。预定义的非劣效性边界为-8分，即如果组间差异的95%置信区间的下限不超过-8，则认为石膏治疗不劣于手术。

关键发现：功能和影像学结局

在126名随机分配的参与者中，121名（96%）完成了两年随访，提供了意向治疗分析的稳健数据。结果清楚地支持了保守管理的非劣效性。

主要结局：OMAS结果

两年时石膏固定组的平均OMAS为89分，手术组为87分。组间平均差异为1.3分，有利于石膏固定（95% CI, -4.8至7.3）。由于置信区间的下限（-4.8）未达到预设的非劣效性边界-8，研究成功证明石膏固定在临床上不劣于手术。

次要结局

在次要测量指标中未发现统计学显著差异，包括：

• 踝关节活动范围（ROM）。
• 视觉模拟量表测量的疼痛水平。
• 健康相关生活质量（15D工具）。
• 影像学结局，包括踝穴一致性的维持。

值得注意的是，仅每组各有一例发生影像学上的不愈合，这表明石膏提供的生物愈合环境与刚性内固定对这些特定骨折的效果相当。

安全性概况及治疗相关不良事件

尽管功能结局相似，但安全性概况存在显著差异，突显了手术干预的风险。石膏固定组总体上经历了较少的治疗相关不良事件。

在手术组中，不良事件包括：

• 一例浅表伤口感染。
• 一例伤口愈合延迟。
• 九名患者（14%）因内固定物症状需行二次手术取出。
• 两次术后内固定物取出后的感染（一次深部，一次浅表）。

内固定物取出的需求是一个重要的临床负担，代表了额外的医疗成本和患者的恢复时间和风险。相比之下，石膏组完全避免了这些手术风险，实现了高功能评分而没有金属植入物相关的发病率。

专家评论：范式转变

SUPER-FIN试验增加了越来越多的证据，表明我们可能过度治疗了孤立的外踝骨折。依赖外部旋转应力测试作为手术的确切指标的观点受到了这些发现的挑战。如果踝穴在静态、负重或重力应力视图中保持一致，那么在透视下的“阳性”应力测试可能不会转化为功能缺陷，只要踝关节在初始愈合阶段得到石膏保护。

从卫生政策的角度来看，这些结果具有深远的影响。减少Weber B型骨折的ORIF手术数量可以节省大量成本，减少手术等待名单，而不影响患者结局。然而，临床医生必须确保初始踝穴确实一致，并且患者可能遵守石膏固定协议。

研究的局限性包括其单中心设计，可能影响普适性，尽管试验的实际性质反映了现实世界中的骨科实践。此外，超过两年的长期随访将有助于评估非常晚期的创伤后骨关节炎的发展，尽管目前的数据表明，如果踝穴在前两年内保持一致，长期预后通常良好。

结论

SUPER-FIN试验提供了高水平的证据，表明对于踝穴一致的单侧Weber B型骨折患者，即使在应力测试中检测到不稳定性，石膏固定也是一种安全有效的手术替代方案。鉴于相当的功能结局以及显著较低的并发症和二次手术风险，保守治疗应被视为这一患者群体的首选治疗策略。

资金来源和试验注册

该研究得到了Oulu大学医院和芬兰文化基金会的机构资助。试验已在ClinicalTrials.gov注册（NCT01758796）。

参考文献

Kortekangas T, Lehtola R, Leskelä HV, et al. Cast immobilisation versus surgery for unstable lateral malleolus fractures (SUPER-FIN): randomised non-inferiority clinical trial. BMJ. 2026;392:e085295. doi:10.1136/bmj-2025-085295.