个性化PEEP的悖论：为什么以驱动压力为导向的通气未能改善急诊手术的结果

引言：手术室中的肺保护性通气追求

数十年来，肺保护性通气（LPV）的核心一直是使用低潮气量以防止容积伤。然而，最近的关注点转向了气道驱动压力（DP）——平台压与呼气末正压（PEEP）之间的差值——作为更精细的肺应变标志物。虽然较低的驱动压力与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的生存率提高有关，但在围手术期环境中的应用仍然是一个激烈争论的话题。

逻辑似乎很合理：通过个体化PEEP以最小化驱动压力，临床医生理论上可以优化肺复张并防止周期性肺不张。然而，两项主要的近期出版物——IMPROVE-2随机临床试验和一项全面的系统评价——提供了一个复杂且有时相互矛盾的画面，即这种生理优化是否真的转化为更好的患者结果。

背景：驱动压力的生理学依据

术后肺部并发症（PPCs）显著增加了手术的病死率和死亡率，特别是在高风险腹部手术中。驱动压力反映了潮气量与呼吸系统功能顺应性的比值。简单来说，它表示将呼吸送入可用的充气肺所需的压力量。

设置“固定”PEEP（通常为5 cmH2O）是许多机构的标准护理，但它未能考虑到个体在体型、手术体位（如特伦德伦堡体位）以及腹腔镜检查效果方面的差异。支持以驱动压力为导向的PEEP（PEEPdp）的人认为，滴定法可以找到一个“最佳点”，在此处肺复张最大化而不会导致过度扩张。

IMPROVE-2试验：对生理假设的务实挑战

研究设计和患者人群

IMPROVE-2试验是一项多中心、务实、评估者盲法、随机试验，在法国22家医院进行。该试验关注的是高风险队列：接受急诊腹部手术的成年患者。这些患者通常血流动力学不稳定，并且与择期手术患者相比，发生炎症性肺损伤的风险更高。

共有679名患者以1:1的比例被分配到干预组或对照组。

干预措施：目标肺顺应性

在干预组中，患者接受了复张操作，随后进行了个体化的PEEP设置。目标是找到能够维持驱动压力低于13 cmH2O的最高PEEP水平。相比之下，对照组接受了标准的固定PEEP 5 cmH2O。两组均以预测体重的8 mL/kg潮气量进行通气。

IMPROVE-2试验的关键发现

主要和次要结局

主要结局是术后呼吸衰竭（包括无法断开呼吸机、再插管或需要治疗性无创通气）或30天内全因死亡率的复合指标。

结果令人震惊。干预组中有25.7%的患者发生了主要结局，而对照组为20.2%。尽管这一差异在复合指标上未达到统计学显著性（p = 0.08），但趋势倾向于标准的固定PEEP方法而非个体化策略。

安全悖论：再插管风险增加

IMPROVE-2中最令人担忧的发现之一是，个体化PEEP组患者再插管或需要治疗性无创通气的发生率显著增加（差异为7.1%；95% CI 2.5–11.9；p = 0.004）。这表明用于优化驱动压力的操作可能产生了意外后果，可能与血流动力学不稳定或在急诊手术背景下复张操作引发的炎症反应有关。

扩大视野：系统评价和荟萃分析的见解

为了为IMPROVE-2的结果提供背景，Sun等人的一项系统评价和荟萃分析分析了19项随机对照试验，涉及3,744名患者。这一更广泛的视角提供了对PEEPdp的更细致理解。

个体化PEEP与固定PEEP的比较

荟萃分析证实，PEEPdp（平均约为8.2 cmH2O）成功改善了呼吸力学。PEEPdp组的患者通气时驱动压力显著降低（10 cmH2O vs. 11.9 cmH2O），并且静态呼吸顺应性更高。

关键在于，与IMPROVE-2试验不同，荟萃分析发现PEEPdp与术后肺部并发症（PPCs）总体发生率的降低相关。然而，与IMPROVE-2一致，PEEPdp对ICU入住率、死亡率或住院时间等硬性临床终点没有显著影响。

专家评论：调和冲突的证据

手术背景的影响：急诊与择期

为什么IMPROVE-2显示潜在的危害，而荟萃分析则提示益处？答案可能在于患者人群。荟萃分析中的大多数试验集中在择期手术上。在择期手术中，患者经过优化，肺部通常在手术前是“健康的”。而在IMPROVE-2中，急诊手术的性质意味着患者往往处于促炎状态。在这种脆弱的患者中，高PEEP和复张操作可能导致右心室应激或细菌移位，抵消了改善顺应性的益处。

方法学考虑：复张操作与血流动力学

IMPROVE-2试验使用复张操作来设定PEEP。虽然这些操作可以打开塌陷的肺泡，但也可能导致短暂的低血压和心输出量下降。在急诊腹部手术中，液体状态通常很不稳定，这些血流动力学变化可能会导致继发性器官功能障碍，包括呼吸衰竭。

驱动压力是目标还是标志物？

越来越多的共识认为，尽管驱动压力是一个强大的预后标志物（高DP是不利的），但它可能不是每个患者的成功治疗目标。通过增加PEEP来降低驱动压力只有在肺部“可复张”时才有效。如果肺部已经完全开放，增加PEEP只会增加无效腔和胸内压，而不会改善气体交换。

结论：超越压力目标

IMPROVE-2试验提醒我们，生理优化并不总是等于临床成功。在急诊腹部手术的具体背景下，以最小化驱动压力为目标的个体化高PEEP滴定策略可能是不必要的，甚至是有害的。

对于临床医生而言，重点不是忽视驱动压力，而是必须在临床背景下解释它。个体化PEEP的“一刀切”方法仍然难以实现。未来的研究应重点关注哪些特定类型的外科患者——也许是基线肺不张最严重的患者——从PEEP滴定中受益最大，同时避免在那些血流动力学不稳定风险超过呼吸获益的患者中采取激进的操作。

资金和临床试验信息

IMPROVE-2试验得到了法国卫生部的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03987789。系统评价独立进行，数据来自PubMed、Cochrane Library、Web of Science和Embase。

参考文献

1. Futier E, 等. 以驱动压力为导向的个性化呼气末正压在术后呼吸衰竭高风险患者中的应用（IMPROVE-2）：一项多中心、务实、随机临床试验。Intensive Care Med. 2025;51(10):1797-1808.
2. Sun YH, 等. 驱动压力导向的呼气末正压对术后呼吸力学和临床结局的影响：一项随机对照试验的系统评价和荟萃分析。Ann Med. 2025;57(1):2543978.
3. Amato MB, 等. 驱动压力与急性呼吸窘迫综合征的生存率。N Engl J Med. 2015;372(8):747-55.