要点
- 对于最初由磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）评估的胰腺囊性肿瘤（Pancreatic Cystic Neoplasms，PCNs）患者，内镜超声（Endoscopic Ultrasound，EUS）联合细针穿刺抽吸（Fine Needle Aspiration，FNA）可显著提高诊断特异性。
- 在部分患者中，EUS可识别出MRI遗漏的形态学高危特征（Morphological High-Risk Features，MHRF），而这些特征与恶性风险显著升高相关。
- 对于MRI提示存在MHRF但EUS未予证实的患者，在随访中保持无癌状态的可能性较高。
- 决策曲线分析提示：当MRI未显示MHRF时，EUS联合FNA可带来最大的临床获益。
研究背景
胰腺囊性肿瘤（Pancreatic Cystic Neoplasms，PCNs）因影像学检查的广泛应用而被越来越多地发现。鉴于胰腺手术相关并发症和病死率较高，区分良性病变与具有恶性潜能的病变至关重要。磁共振成像（MRI）是初始评估中首选的无创检查方式，可提供较为详细的形态学信息。然而，MRI有时难以检出提示恶变的细微征象，从而导致诊断不确定。
内镜超声（EUS）尤其是在联合细针穿刺抽吸（FNA）进行囊液分析时，可提供更高分辨率，并获取有助于风险分层的细胞学及生化标志物。尽管指南建议在部分患者中使用EUS-FNA，但其相较于单独MRI的增量价值，尤其是在手术阈值应用方面，仍缺乏充分阐明。
本研究旨在明确：在PCNs的MRI之后，依次进行EUS-FNA是否能够带来额外的诊断效用，从而为更个体化的管理决策提供依据。
研究设计
本回顾性队列研究利用一项机构内PCN登记数据库，共纳入3,702例患者。纳入标准要求患者同时接受MRI和EUS评估。
所评估的形态学高危特征（MHRF）包括壁结节、胰管扩张以及囊壁增厚或强化，且分别在MRI和EUS上独立评估。
临床结局包括手术后病理证实的高级别上皮内瘤变或癌，以及随访期间发生癌变。若有手术标本，则以外科病理作为诊断性能的参照标准。
采用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线分析量化诊断准确性；采用决策曲线分析评估不同诊断策略的净临床获益。
主要结果
在符合纳入标准的1,674例患者中，MRI检出MHRF的比例为28%（462例），EUS检出率为24%（400例），且两者在26%（436例）病例中存在显著不一致。
值得注意的是，在MRI与EUS均未显示形态学异常的病灶中，FNA仍有5%的病例提示恶性指征。
在187例由EUS而非MRI识别出MHRF的患者中，66%随后被证实升级为高级别上皮内瘤变或癌，提示EUS能够揭示MRI遗漏的高危特征。
相反，249例MRI检出MHRF但EUS阴性的患者，在中位随访49个月期间大多未发生癌变，其中92%未见恶性证据，提示MRI可能存在假阳性或对风险的高估。
在215例接受手术的患者中，对于MRI未显示MHRF者，后续增加EUS可使特异性提高14%；而MRI+EUS+FNA联合后，特异性进一步提高至38%。MRI+EUS+FNA的曲线下面积（Area Under the Curve，AUC）显著优于单纯MRI（P=0.022），提示诊断准确性更佳。
决策曲线分析显示，当MRI未见MHRF时，增加EUS所带来的临床获益最大，尤其是在结合FNA结果时更为明显。
专家点评
这项扎实的比较性分析阐明了MRI与EUS在PCN评估中的互补作用。研究结果强调，若仅依赖MRI，可能因诊断不一致而导致治疗不足或治疗过度。EUS联合FNA具有重要附加价值，尤其体现在发现MRI未能识别的高危特征，以及减少可能促使不必要手术的MRI假阳性结果。
本研究支持当前临床实践指南所倡导的个体化、多模态诊断策略，同时也强调将影像形态学与囊液分析相结合以实现精准风险分层的重要性。
本研究的局限性包括回顾性设计，以及手术队列固有的转诊偏倚，可能影响结果的推广性。尽管如此，较大的样本量及严谨的决策分析方法增强了结论的可信度。
未来仍需前瞻性及多中心研究验证这些观察结果，并进一步优化EUS-FNA转诊的选择标准。
结论
对于最初经MRI评估的胰腺囊性肿瘤患者，整合内镜超声（EUS）与细针穿刺抽吸（FNA）可显著提高诊断特异性和临床决策质量。对于MRI未提示高危特征的患者，这一作用尤为突出；在其中相当一部分患者中，EUS-FNA揭示了显著风险，从而有助于制定恰当的管理策略，并可能避免不必要的手术。
在PCN管理中，临床医生应考虑采用将MRI与EUS-FNA相结合的序贯诊断流程，以优化患者结局。
资金支持与ClinicalTrials.gov
本研究为回顾性登记队列研究，未报告外部资金支持。未注明临床试验注册信息。
参考文献
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