在植入药物洗脱支架后使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药单药治疗：比与氯吡格雷联合治疗更安全且至少同样有效

亮点

– 在ADAPT AF-DES（N=960）中，NOAC单药治疗在12个月时对于净不良临床事件不劣于NOAC加氯吡格雷，并且表现出优效性（绝对差异−7.6个百分点；HR 0.54）。

– 单用NOAC的主要或临床相关非主要出血明显较低（5.2% vs 13.2%；HR 0.38）。

– 该试验解决了一个常见的临床难题——植入药物洗脱支架1年后的长期抗栓策略，并提供了支持减少至NOAC单药治疗的高质量随机数据。

背景和临床背景

心房颤动（AF）和冠状动脉疾病常共存。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后植入药物洗脱支架（DES）的AF患者需要口服抗凝药以降低中风风险，同时还需要抗血小板治疗以预防支架血栓形成和复发性冠脉事件。PCI早期，联合治疗方案（双重或三重抗栓治疗）通常是必要的，但会增加出血风险。现代试验表明，在接受PCI的AF患者中，包含非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）和单一P2Y12抑制剂的方案相比基于维生素K拮抗剂的三联治疗可减少出血，而不会明显增加缺血事件。

然而，植入支架1年后最佳的长期管理策略仍不确定。许多医生出于对晚期支架血栓形成或复发性缺血事件的担忧，继续长期联合治疗（抗凝药加单一抗血小板药物），而另一些医生则倾向于单独使用抗凝药以最小化出血。ADAPT AF-DES随机试验直接解决了这一空白，比较了植入药物洗脱支架至少1年的AF患者的NOAC单药治疗与NOAC加氯吡格雷治疗。

研究设计和方法

ADAPT AF-DES是一项在韩国进行的多中心、随机、开放标签、非劣效性试验。符合条件的患者有心房颤动，并且在入组前至少1年前植入了药物洗脱支架。患者按1:1的比例随机分配接受NOAC单药治疗或联合治疗（NOAC加氯吡格雷）。该试验设计务实，包括接受标准NOAC治疗的患者；协议比较了仅继续抗凝治疗与抗凝加氯吡格雷治疗。

主要终点是净不良临床事件（NACE），即12个月内任何原因导致的死亡、心肌梗死、支架血栓形成、中风、系统性栓塞或主要出血或临床相关非主要出血的复合指标。试验测试了非劣效性假设，预设的12个月事件率绝对差异非劣效性边界为3.0个百分点。次要结局包括复合终点的各个组成部分和安全性事件，特别是出血。

主要发现

共有960名患者被随机分组：482名接受NOAC单药治疗，478名接受联合治疗。平均年龄为71.1岁；21.4%为女性。

12个月时，单药治疗组的主要复合终点Kaplan-Meier估计值为9.6%（46例事件），联合治疗组为17.2%（82例事件）。绝对差异为−7.6个百分点（95.2%置信区间[CI]，−11.9至−3.3）；试验达到了预设的非劣效性标准（P<0.001），并在假设检验中证明了NOAC单药治疗的优效性（危险比[HR] 0.54；95.2% CI，0.37至0.77；P<0.001用于优效性检验）。

出血结局在两组之间存在显著差异。单药治疗组中有25名患者（5.2%）发生主要出血或临床相关非主要出血，而联合治疗组为63名患者（13.2%）（HR 0.38；95% CI，0.24至0.60）。这表明停用单一抗血小板治疗后，临床重要出血有显著的绝对减少。

报告的缺血性结局（心肌梗死、支架血栓形成、中风、系统性栓塞）在NOAC单药治疗组中并未增加；净复合结局因较少的出血事件而有利于单药治疗。试验规模不足以提供关于罕见事件如支架血栓形成的精确估计，但在预设分析中未检测到缺血事件增加的信号。

效应大小和临床意义的解释

观察到的12个月NACE绝对减少7.6个百分点——主要由出血驱动——超过了试验的非劣效性边界，并具有临床意义。出血危险比（0.38）表明，当停用抗血小板治疗时，主要或临床相关非主要出血的相对减少约为60%。对于医生来说，这些幅度表明，对于许多稳定的心房颤动和植入药物洗脱支架≥1年的患者，继续单独使用NOAC将减少危害，而不会在缺血保护方面出现明显的权衡。

专家评论、机制和指南背景

ADAPT AF-DES扩展了之前关于AF患者PCI后抗栓策略的随机试验（PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS、ENTRUST-AF-PCI）提供的证据基础，这些试验主要关注PCI后的早期阶段，并支持NOAC为基础的策略，其出血少于基于维生素K拮抗剂的三联治疗。这些研究主要集中在PCI后的最初几周到几个月；ADAPT AF-DES特别测试了PCI后的晚期管理策略，这是一个重要的临床问题，因为AF的慢性性质和许多患者持续使用的长期抗血小板治疗。

在1年后减少抗栓治疗的生物学合理性很强。到12个月时，大多数支架已完全内皮化，如果没有其他促血栓形成的条件，设备相关血栓的风险很低。因此，长期抗血小板治疗在预防支架相关事件方面的边际效益逐渐减少，但与全身抗凝联合使用时仍会增加出血风险。

当前国际指南建议平衡缺血和出血风险，并通常倾向于在需要抗凝的患者PCI后尽量减少联合治疗的持续时间。然而，直到现在，关于常规停用1年后的抗血小板治疗的具体指导一直受到缺乏随机数据的限制。ADAPT AF-DES提供了支持NOAC单药治疗作为适当选择患者在植入药物洗脱支架1年后合理标准方法的随机证据。

局限性和考虑因素

在将这些结果应用于临床实践时应考虑几个局限性。试验是开放标签的，可能会影响主观结局的报告，尽管硬事件（死亡、MI、中风）不太容易受到影响。该研究在韩国进行，入组人群、抗血小板反应性、遗传因素和实践模式可能与其他地区不同；外部有效性应予以考虑，尽管生物效应可能具有普遍性。

值得注意的是，试验仅将NOAC单药治疗与NOAC加氯吡格雷进行了比较；其他抗血小板药物（如普拉格雷、替格瑞洛）未纳入随机比较。高缺血风险亚组——广泛的支架血栓史、近期急性冠脉综合征、复杂的分叉支架术或左主干支架术——可能需要个体化决策，并且在试验中可能代表性不足。试验报告未提供NOAC药物、剂量策略或高缺血风险严格标准的详细分解；在将结果应用于基线缺血风险较高或有抗血小板治疗适应症的患者时，临床医生应查阅完整的手稿和补充材料。

最后，晚期支架血栓等罕见事件较为少见，即使规模如此大的随机试验在评估非常低频率的缺血并发症方面仍存在统计学效能不足的问题。正在进行的上市后监测和结合ADAPT AF-DES与先前试验的荟萃分析将进一步完善绝对风险估计。

对实践的影响和下一步行动

对于心房颤动患者，在植入药物洗脱支架1年以上且没有其他抗血小板治疗指征的情况下，ADAPT AF-DES支持停止氯吡格雷并继续单独使用NOAC。这种方法在12个月内显著降低了出血，而没有缺血事件增加的证据，应在权衡风险和收益时与患者讨论。

在存在不确定性的情况下——近期ACS、高负担的左主干或复杂支架术、既往支架血栓或合并高血栓风险——个体化决策仍然谨慎，共享决策至关重要。未来的指南更新可能会纳入这些数据，并可能就植入药物洗脱支架1年后常规减少至抗凝单药治疗提供更明确的建议。

结论

ADAPT AF-DES提供了随机证据，表明在植入药物洗脱支架至少一年的心房颤动患者中，NOAC单药治疗在12个月时对于缺血和出血结局的复合指标方面不劣于NOAC加氯吡格雷，并且出血显著减少。这些发现支持临床医生考虑将NOAC单药治疗作为适当选择的稳定患者的长期标准策略。

资金来源和试验注册

该试验由心血管研究中心和三进制药资助。ClinicalTrials.gov编号：NCT04250116。

参考文献

1. Lee SJ, Yu HT, Lee YJ, et al.; ADAPT AF-DES Investigators. Therapy for Atrial Fibrillation in Patients with Drug-Eluting Stents. N Engl J Med. 2025 Nov 8. doi:10.1056/NEJMoa2512091. Epub ahead of print. PMID: 41211917.

2. Gibson CM, Mehran R, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016; (PIONEER AF-PCI).

3. Cannon CP, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017; (RE-DUAL PCI).

4. Lopes RD, et al. Antithrombotic Therapy After Acute Coronary Syndromes or PCI in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019; (AUGUSTUS).

5. Vranckx P, et al. Edoxaban-based Regimen vs Vitamin K Antagonist in Patients with AF after PCI. N Engl J Med. 2019; (ENTRUST-AF PCI).

6. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2020; (ESC AF Guidelines).

注：有关完整参考文献详情和页码，请参阅个别出版物和指南文件。