慢性冠状动脉疾病中PCI与CABG健康状态结局的比较：ISCHEMIA研究的见解

亮点

• 根据ISCHEMIA研究，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）在慢性冠状动脉疾病（CCD）患者中比保守治疗更能改善健康状态。
• CABG在术后1年内的心绞痛缓解效果优于PCI，但这种差异在3年后趋于一致。
• 健康状态的改善通过西雅图心绞痛问卷（SAQ）评分进行测量，为CCD的治疗选择提供了以患者为中心的证据。

研究背景及疾病负担

慢性冠状动脉疾病（CCD）由于其高患病率、发病率以及对生活质量的影响，尤其是心绞痛和缺血，成为全球重要的健康负担。管理策略包括保守药物治疗和侵入性手术如PCI和CABG。虽然ISCHEMIA试验已证实侵入性策略相比保守治疗能改善健康状态结局，但这些益处是否主要来自CABG仍存在疑问，因为历史上CABG被认为比PCI提供更优的症状缓解。了解PCI和CABG如何随时间不同地影响患者报告的结局，对于CCD的个性化治疗决策至关重要。

研究设计

这项比较分析是在国际多中心ISCHEMIA试验（NCT01471522）的框架内进行的。患有中度或重度缺血和慢性冠状动脉疾病的参与者被随机分配到保守治疗组（n=2232）或侵入性治疗组。侵入性治疗组进一步分为接受PCI治疗的患者（n=1198）和接受CABG治疗的患者（n=340），基于临床指征和多学科决策。主要结局是通过西雅图心绞痛问卷-7综合评分（SAQ-SS）和心绞痛频率评分（SAQ-AF）评估的健康状态，评分越高表示健康状态越好，心绞痛频率越低。使用比例优势模型调整人口统计学、临床和血管造影变量，以比较各组在1年和3年的结局。

关键发现

所有三组患者的健康状态较基线均有改善。在1年时，保守治疗组的SAQ-SS增加了9.9 ± 18.1分，PCI组增加了15.7 ± 19.3分，CABG组增加了16.1 ± 19.1分。到3年时，这些改善持续存在，分别增加了11.5 ± 20.2分、16.5 ± 21.8分和15.0 ± 19.4分。1年时无心绞痛的比例在CABG组最高（82.4%），其次是PCI组（73.3%），保守治疗组最低（61.4%）。3年时的趋势保持不变（CABG 81.4%，PCI 76.1%，保守治疗 70.4%）。

风险调整分析显示，在1年和3年时，与保守治疗相比，PCI和CABG均显著与更高的SAQ-SS和SAQ-AF评分相关。值得注意的是，CABG在1年时心绞痛自由度显著高于PCI（比值比 1.54；95% CI, 1.03–2.31）。然而，在3年时，CABG和PCI之间在SAQ-SS（比值比 1.11；95% CI, 0.78–1.57）或SAQ-AF（比值比 0.94；95% CI, 0.58–1.54）方面没有显著差异。

这些发现表明，尽管CABG可能提供更好的早期心绞痛缓解，但PCI和CABG的长期健康状态益处趋于一致，这强化了在选定的CCD患者中采用两种血运重建策略的作用。

专家评论

ISCHEMIA试验的子研究提供了有意义的以患者为中心的数据，补充了传统的终点如死亡率和心肌梗死。CABG在心绞痛缓解方面的早期优势可能是由于旁路手术实现的更完全的血运重建，特别是在多支病变的情况下。尽管如此，到3年时，症状缓解的效果趋于平衡，这可能是由于PCI技术的进步和医疗治疗的改进。

尽管试验调整了许多混杂因素，但仍存在一些局限性，包括在分配PCI与CABG时的固有选择偏倚和相对较小的CABG样本量。此外，治疗决策必须整合患者偏好、解剖复杂性和手术风险。这些结果强调了需要结合健康状态结局、解剖结构、合并症和患者价值观进行个体化决策。

指南越来越纳入健康状态指标来指导血运重建决策，这些发现支持一种细致的方法，即PCI和CABG都是缓解症状的有效选择，CABG提供早期优势，但这种优势可能会随着时间的推移而减弱。

结论

在患有慢性冠状动脉疾病和中度至重度缺血的患者中，与保守治疗相比，PCI和CABG均显著改善健康状态结局，并且这些改善可持续到3年。CABG在1年内提供比PCI更好的心绞痛缓解，但这一优势在3年时不再维持。这些数据强调，两种侵入性策略仍然是CCD症状管理的核心，手术选择应根据临床、解剖和以患者为中心的因素进行个性化决策。

参考文献

1. Huded CP, Spertus JA, Jones PG, O’Brien SM, Mark DB, Bangalore S, Stone GW, Williams DO, White HD, Boden WE, Reynolds HR, Hochman JS, Maron DJ; ISCHEMIA Research Group. Health Status Outcomes With Percutaneous Coronary Intervention and Coronary Artery Bypass Grafting in ISCHEMIA. Circulation. 2025 Sep 5. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.073591. Epub ahead of print. PMID: 40910165.

2. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, et al.; ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407.

3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477.