银屑病关节炎的联合靶向治疗：评估感染风险和使用模式

亮点

1. 约1%的银屑病关节炎（PsA）成年患者接受联合靶向治疗，主要结合生物制剂和阿普斯特。
2. 最常见的治疗组合是肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂与阿普斯特联合使用，以及白细胞介素17（IL-17）抑制剂与阿普斯特联合使用。
3. 接受联合治疗的患者中，严重感染的发生率为每1000名患者7.38至15.00例，与标准治疗相比没有显著增加的风险。
4. 需要住院的机会性感染很少见，并且在联合治疗组中没有显著增加。
5. 研究结果表明，银屑病关节炎中的联合靶向治疗在感染风险方面可能是安全的，但仍需要更大规模的研究来确认这些结果。

研究背景和疾病负担

银屑病关节炎（PsA）是一种慢性免疫介导的炎症性疾病，其特征包括关节炎、附着点炎、指炎以及皮肤和指甲银屑病。由于关节损伤、疼痛和残疾，该病显著影响患者的生活质量。由于疾病的异质性和治疗反应的差异，实现最佳疾病控制仍然是一个临床挑战。

靶向系统治疗，包括生物制剂如TNF抑制剂、IL-17抑制剂和小分子药物如阿普斯特，已经彻底改变了PsA的管理。然而，单药治疗对某些患者来说是不够的，因此考虑联合靶向治疗以通过同时调节不同的炎症途径来改善疗效。

尽管在其他免疫介导疾病（如类风湿关节炎）中，联合生物制剂治疗已显示出有效性和可管理的安全性，但关于PsA的数据仍然有限。鉴于这些药物的免疫抑制性质，感染风险是一个重要的安全性问题。本研究旨在填补关于成人PsA中联合靶向治疗的普及率及其相关严重和机会性感染风险的知识空白。

研究设计

这项回顾性队列研究利用了2015年1月至2024年12月期间IBM MarketScan商业索赔数据库的数据。该数据库包括美国各地拥有商业保险的个体的去识别健康索赔数据，有助于进行大规模的真实世界观察分析。

使用基于国际疾病分类第十版（ICD-10）代码验证的索赔算法识别出诊断为PsA的成人。形成两个队列：接受≥3个月联合靶向治疗的患者和接受标准治疗（单药治疗或非联合治疗）的患者。对照组按照倾向评分以2:1的比例与联合治疗组匹配，以平衡基线特征。

主要结局包括联合靶向治疗使用模式的描述性分析和比较需要住院治疗的严重和机会性感染的安全性分析，通过ICD-10代码识别。计算倾向评分匹配前后的相对风险（RR），以评估联合治疗与标准治疗相比的感染风险。

关键发现

在82,399名成人PsA患者中，有542名患者连续3个月接受联合靶向治疗，200名患者连续6个月接受联合靶向治疗。中位年龄在50岁初至中期，女性患者比例较高（约60%）。

使用模式：最常见的联合治疗是TNF抑制剂与阿普斯特联合使用（34%-37%）和IL-17抑制剂与阿普斯特联合使用（27%-29%）。这反映了倾向于将针对不同致病途径的生物制剂联合使用，可能为了增强疗效。

感染风险：联合治疗组中，需要住院治疗的严重感染发生率为每1000名患者7.38至15.00例。机会性感染很少见，发生率为每1000名患者0至1.85例。

与标准治疗组相比，倾向评分匹配分析显示，在3个月时（RR 0.53；95% CI, 0.17–1.63）和6个月时（RR 1.50；95% CI, 0.34–6.65），严重感染的风险没有统计学上的显著增加。同样，在机会性感染方面也没有显著差异（RR 1.00；95% CI, 0.09–11.02，3个月；6个月因事件稀少不适用）。

这些发现表明，与标准护理相比，银屑病关节炎中的联合靶向治疗不会显著增加严重或机会性感染的风险。

专家评论

该研究提供了关于PsA中联合靶向治疗的相对低普及率但多样化的使用情况以及感染风险这一关键安全性问题的宝贵真实世界见解。值得注意的是，这些结果与在相关免疫介导疾病中谨慎探索联合生物制剂治疗的经验相符。

然而，一些局限性值得考虑。索赔数据缺乏详细的临床细节，如疾病活动度、严重程度和伴随用药（如皮质类固醇），这些因素会影响感染风险。联合治疗患者的数量较少和事件发生率较低限制了检测罕见不良事件的能力。此外，3个月和6个月的随访期可能无法捕捉长期安全性问题。

临床医生应根据具体情况权衡潜在益处和风险，这些发现支持在难治性PsA中谨慎但有根据地考虑联合治疗。进一步的前瞻性研究需要更大的队列和更长的随访时间，以确认这些结果并完善患者选择标准。

结论

这项基于索赔数据的大规模队列研究表明，大约1%的商业保险成人PsA患者接受联合靶向治疗，最常见的是将TNF或IL-17抑制剂与阿普斯特联合使用。重要的是，这项研究发现在短期随访中，与标准单药治疗或非联合治疗相比，联合靶向治疗并未显著增加需要住院治疗的严重细菌或机会性感染的风险。

这些发现对于联合靶向治疗的感染安全性是有利的，但由于索赔数据和样本量的内在局限性，应谨慎解读。研究强调需要更大规模的前瞻性研究来全面评估长期疗效和安全性。在此之前，临床医生在考虑PsA中的联合生物制剂或靶向小分子治疗时，应继续进行个体化的风险-效益讨论。

参考文献

吴 A, 张 A, 郭 Y, 等. 银屑病关节炎中联合靶向治疗的感染风险和普及率. JAMA Dermatol. 2025年8月20日在线发表. doi:10.1001/jamadermatol.2025.2980

Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, 等. 2018年美国风湿病学会/国家银屑病基金会银屑病关节炎治疗指南. Arthritis Rheumatol. 2019;71(1):5-32. doi:10.1002/art.40726

Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, 等. 欧洲抗风湿病联盟关于银屑病关节炎药物治疗管理的建议：2019年更新. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):700-712. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215894

Mease PJ, Gladman DD. 银屑病关节炎的联合治疗：当前和未来展望. Arthritis Res Ther. 2020;22(1):73. doi:10.1186/s13075-020-02154-x