在无射血分数降低的心肌梗死后停用β受体阻滞剂的安全性：REBOOT试验事后分析的见解

亮点

• 在心肌梗死（MI）后左室射血分数（LVEF >40%）保留的患者中停用或撤除β受体阻滞剂治疗不会增加短期缺血事件的风险。
• 在随机分配至β受体阻滞剂治疗或无β受体阻滞剂治疗的患者中，中位3.7年的随访期内复发性缺血事件的发生率没有显著差异。
• 在这一人群中，MI前有慢性β受体阻滞剂使用史并不会改变MI后停用β受体阻滞剂的安全性。

研究背景和疾病负担

心肌梗死（MI）是全球范围内导致发病率和死亡率的主要原因。长期以来，基于早期心脏护理的证据，β受体阻滞剂被推荐用于MI后以减少再梗死风险和预防室性心律失常。目前的国际指南通常建议无论患者的左室射血分数（LVEF）如何，都应在MI后启动并继续使用β受体阻滞剂。然而，随着现代再灌注策略和二级预防的进展以及不断演变的证据，对于无射血分数降低（即LVEF >40%）的患者，β受体阻滞剂的普遍益处提出了质疑。

新兴的临床试验表明，在左室收缩功能保留的患者中继续使用β受体阻滞剂可能不会显著降低缺血风险。尽管如此，关于在这一亚组中出院时停用或撤除β受体阻滞剂的安全性仍存在不确定性，特别是关于短期和复发性缺血事件的风险，包括心脏死亡、再梗死、室性心律失常、心脏骤停或需要计划外重新血管化。

解决这一知识空白对优化MI后的心血管药物治疗、避免不必要的药物暴露以及最小化与β受体阻滞剂相关的不良反应（如疲劳、心动过缓和低血压）具有高度临床相关性。

研究设计

本文呈现了随机REBOOT试验的事后分析，该试验纳入了LVEF >40%的MI患者，以评估出院时β受体阻滞剂治疗与不使用β受体阻滞剂的效果。

– 人群： 8,438名意向治疗队列中的患者，LVEF >40%，其中8,401名患者有β受体阻滞剂使用史。
– 干预： 随机分配至出院时启动或继续使用β受体阻滞剂或停用β受体阻滞剂。
– 对照： 不使用β受体阻滞剂治疗（无论是最初停用还是撤除之前的慢性使用）。
– 终点： 主要评估指标为短期（3个月）和长期（中位3.7年）复合缺血终点的发生率，包括心脏死亡、再梗死、持续性室性心动过速或心室颤动、复苏的心脏骤停或计划外重新血管化。
– 分层： 分析包括根据指数MI前慢性β受体阻滞剂使用情况进行的亚组评估。

关键发现

– 在8,401名有β受体阻滞剂使用史记录的患者中，只有12.1%在MI前接受慢性β受体阻滞剂治疗。
– 在3个月内，停用或撤除β受体阻滞剂与短期缺血事件的统计学显著增加无关（HR 1.13，95% CI 0.74–1.72），表明在出院早期的安全性。
– 在中位3.7年的随访期内，随机分组之间的复发性缺血事件发生率没有显著差异（HR 0.98，95% CI 0.82–1.16）。
– 未发现既往β受体阻滞剂使用与结局之间有显著交互作用，表明在MI后撤除β受体阻滞剂的慢性β受体阻滞剂使用者并未增加风险（复合终点的HR 0.93，95% CI 0.64–1.34）。

这些发现表明，在MI但左室功能保留的患者中，出院时可以安全地停用或撤除β受体阻滞剂治疗，而不会增加短期或长期缺血事件的风险，包括心脏死亡、再梗死或危及生命的室性心律失常。

专家评论

这项REBOOT试验的事后分析结果挑战了无论左室功能如何，MI后普遍使用β受体阻滞剂的教条。这些数据与最近发表的研究一致，表明在无收缩功能障碍的患者中，β受体阻滞剂的益处有限，这可能反映了再灌注疗法、他汀类药物的使用以及更全面的二级预防措施的改进。

在之前接受慢性治疗的患者中撤除β受体阻滞剂后未见缺血风险增加，这可能使临床医生对潜在的安全问题感到放心，从而能够采取更加个性化的心脏药物策略。然而，本研究的事后性质和复合终点解释的固有限制要求谨慎推广。

局限性包括潜在的残余混杂因素、缺乏详细的机制数据以及主要纳入出院后稳定的患者群体。未来前瞻性试验的数据以及针对LVEF保留队列的β受体阻滞剂药理学和心脏重塑的机制研究将进一步加强证据。

当前指南可能需要重新考虑在MI后无条件推荐β受体阻滞剂，并转而采用更具区分性的方法，考虑LVEF和个体患者的风险特征。

结论

REBOOT试验的这项事后分析提供了令人信服的证据，支持在左室功能保留（LVEF >40%）的心肌梗死患者中停用或撤除β受体阻滞剂的安全性。未观察到短期或复发性缺血事件的显著增加。

这些发现通过质疑在这一人群中MI后不分青红皂白地继续使用β受体阻滞剂的做法，为临床决策提供了信息，强调了个性化治疗的潜力，以优化患者预后、最小化不良反应并减少多重用药。

未来的研究应集中在前瞻性随机试验和真实世界注册研究上，以验证这些发现并指导指南更新，合理平衡MI后无射血分数降低患者使用β受体阻滞剂的风险和益处。

参考文献

Rossello X, Sánchez PL, Owen R, Raposeiras-Roubín S, Poletti F, Barrabés JA, et al. Effect of beta blocker withholding or withdrawal after myocardial infarction without reduced ejection fraction on ischaemic events: a post hoc analysis from the REBOOT trial. EuroIntervention. 2025 Aug 30:EIJ-D-25-00826. doi: 10.4244/EIJ-D-25-00826. Epub ahead of print. PMID: 40887991.

Ibanez B, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2020.

Bangalore S, et al. Beta-blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2012.

Roffi M, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016.