再访地高辛：晚期心力衰竭患者的新型治疗途径

亮点

将低剂量地高辛添加到指南指导的药物治疗（GDMT）中，显著降低了射血分数降低的症状性心力衰竭（HFrEF）患者的住院率和全因死亡率。DIGIT-HF试验在高症状负担的人群中展示了安全性和有效性，当血清地高辛浓度仔细调整至8至18 ng/mL时。这支持了重新考虑将地高辛等强心苷作为选定HFrEF患者的辅助治疗。

研究背景与疾病负担

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）由于高发病率、频繁住院和高死亡率，尽管在药物治疗方面取得了进展，仍然是全球重要的临床挑战。当代指南指导的药物治疗（GDMT），包括血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNi）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），改善了预后，但许多患者仍然持续有症状且预后不佳。

历史上，地高辛和地高辛等强心苷是心力衰竭的基础治疗，通过正性肌力作用和神经激素通路调节发挥作用。然而，由于狭窄的治疗窗、毒性和矛盾的死亡率数据，其使用逐渐减少。新的临床问题是，低剂量的强心苷，特别是地高辛，在优化现代治疗方案中是否能安全地带来临床益处。

研究设计

DIGIT-HF是一项4期、随机、双盲、安慰剂对照试验，在65个欧洲中心进行，共纳入1212名症状性HFrEF患者（左室射血分数≤40%）。参与者被随机分配接受低剂量地高辛或安慰剂，同时接受优化的GDMT。

地高辛初始剂量为每天0.07 mg，6周后根据血清浓度调整剂量，目标浓度为8至18 ng/mL。主要终点是全因死亡或因心力衰竭恶化住院的复合终点。中位随访时间为36个月。

主要发现

DIGIT-HF证明了地高辛在减少主要复合终点方面相对于安慰剂具有统计学意义的优势：

– 主要结局在地高辛组患者中发生率为39.5%（每100患者年12.8次事件），而安慰剂组为44.1%（每100患者年15.7次事件），相应的风险比（HR）为0.82（95% CI，0.69–0.98；P = 0.03）。
– 全因死亡率在地高辛组为27.2%（每100患者年7.8次死亡），而安慰剂组为29.5%（每100患者年8.9次死亡），风险比为0.86（95% CI，0.69–1.07），但这一差异没有统计学意义。

入组患者有较高的症状负担，70.4%的患者被归类为纽约心脏协会（NYHA）III级或IV级，比最近的大规模结局试验如PARADIGM-HF、DAPA-HF和EMPEROR中的比例更高。

值得注意的是，许多患者并未接受完整的当代GDMT：不到40%的患者接受了ARNi治疗，不到20%的患者接受了SGLT2i治疗，这反映了耐受性问题或治疗缺口。

地高辛预防一次主要结局事件（死亡或住院）所需的治疗人数（NNT）为22，尽管患者群体较为严重，但仍与其他心力衰竭药物治疗试验观察到的效果大小一致。

安全性发现

地高辛总体上耐受良好。严重心脏心律失常的发生率在地高辛组（3.4%）低于安慰剂组（11%）。两组的停药率相当（地高辛组为9.1%，安慰剂组为10.2%）。

重要的是，地高辛血清浓度在整个研究期间保持稳定，即使在肾功能不全的患者中也不需要频繁调整剂量，从而提高了临床使用的便利性。

专家评论

来自汉诺威医学院的主要研究者乌多·巴文迪克博士强调，试验数据提供了强有力的证据，证明低血清水平的地高辛有效，将其治疗窗口与早期关于较高剂量地高辛有害的担忧区分开来。

美国心脏协会发言人格雷格·方纳罗博士承认这些发现可能改变实践，指出在尽管接受了GDMT但仍控制不佳的症状性HFrEF患者中存在未满足的需求。他强调了仔细选择患者并遵守剂量指南以最大化益处和安全性的重要性。

虽然DIGIT-HF试验解决了重要的空白，但也存在局限性，包括部分参与者未完全实施GDMT以及排除了无法耐受强心苷的患者。进一步的真实世界研究和亚组分析可能阐明地高辛在不同心力衰竭人群中的作用。

结论

DIGIT-HF试验重新引起了对地高辛的兴趣，作为症状性HFrEF患者的有价值的辅助治疗，显示在标准治疗基础上低剂量治疗可以改善临床上有意义的结局。试验的严格剂量策略强调了维持地高辛血清浓度在治疗窗口内以确保安全性的关键重要性。鉴于当前治疗下HFrEF患者仍存在持续的发病率和死亡率，地高辛为精心选择的患者提供了一个有希望的治疗补充。

未来的指南更新可能会纳入这些发现，倡导在不耐受或对完整GDMT无效的患者中使用地高辛。临床医生应保持警惕，注意剂量和监测，以优化患者结局并最小化风险。

参考文献

Bavendiek U, Großhennig A, Schwab J, et al; DIGIT-HF Study Group. Digitoxin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2025 Aug 29. doi:10.1056/NEJMoa2415471. Epub ahead of print. PMID: 40879434.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. doi:10.1056/NEJMoa1409077.
Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008. doi:10.1056/NEJMoa1911303.