阿司匹林联合利伐沙班与单用利伐沙班预防血栓后综合征静脉支架血栓形成的比较：来自ARIVA试验的见解

背景

血栓后综合征（PTS）是一种慢性疾病，其特征是在深静脉血栓形成后出现静脉高压及相关症状。患有中度至重度PTS的患者常进行髂股静脉或下腔静脉狭窄或闭塞处的血管内支架植入，以恢复静脉通畅并改善生活质量。然而，早期支架血栓形成，尤其是在干预后的前6个月内，仍然是影响长期预后的重大临床问题。

抗凝治疗是预防支架植入后血栓的标准方法。利伐沙班（一种直接口服抗凝药）已被证明对治疗静脉血栓栓塞有效。阿司匹林（一种血小板聚集抑制剂）通常与抗凝药联合用于动脉支架植入，但在静脉支架植入中的益处尚不明确。ARIVA试验旨在评估阿司匹林联合利伐沙班是否比单用利伐沙班更能提高支架通畅率并减少血栓形成。

研究设计

ARIVA试验是一项多中心、多国、随机、开放标签、独立裁决的临床研究。符合条件的参与者为18至75岁的成人，临床显著的PTS（Villalta评分>4），并在下腔静脉、髂静脉或股总静脉成功再通和支架植入。排除了抗凝禁忌症或近期（<3个月）急性静脉血栓形成的患者。

参与者按1:1随机分配接受每日100毫克阿司匹林加每日20毫克利伐沙班或单独每日20毫克利伐沙班，疗程为术后6个月。主要复合疗效终点是通过连续双功能超声检查或6个月内为维持通畅而无需重新干预来确定治疗静脉段无闭塞。次要终点包括评估PTS严重程度的Villalta评分变化、生活质量指标以及重点关注出血事件的安全性结果。

关键发现

2020年至2022年间，共筛选了172名患者，169名随机分组，162名纳入全分析集（阿司匹林加利伐沙班组80名，单用利伐沙班组82名）。平均年龄为42.8岁，女性占多数（60.9%），主要为白人（97.5%）。7%的患者有腿部溃疡。

在6个月时，阿司匹林加利伐沙班组的主要通畅率为94.8%，单用利伐沙班组为92.4%，绝对风险差异为2.4%（95% CI：-13.6至18.0），表明联合治疗无统计学显著优效性。两组的Villalta评分均显著改善（平均下降约6.7至7分），生活质量相当。

安全性良好；两组均未发生主要出血事件。轻微出血和不良事件无显著差异。

专家评论

ARIVA试验解决了血栓后综合征患者静脉支架植入后最佳抗血栓策略的重要临床难题。尽管生物学上有理由认为阿司匹林的抗血小板作用可以作为利伐沙班的附加益处，但该试验的稳健设计和多国规模显示，联合治疗并未优于单用利伐沙班。两组极高的主要通畅率表明，单用利伐沙班在这种情况下可提供有效的血栓预防。

局限性包括开放标签设计可能在主观次要结局中引入偏倚，以及相对年轻的平均年龄限制了对出血风险较高的老年群体的推广。该试验也未评估6个月以上的长期结局或不同的阿司匹林剂量。

这些发现与越来越多的证据一致，支持直接口服抗凝药单药治疗用于静脉血栓栓塞相关干预，并提醒不要使用不必要的联合用药，这可能会增加出血风险而无明显益处。

结论

ARIVA试验表明，在血栓后综合征患者进行静脉支架植入时，单用利伐沙班与阿司匹林联合利伐沙班治疗一样有效且安全，可预防早期支架血栓形成。临床医生应考虑将利伐沙班单药治疗作为一种简化策略，既不损害血管通畅率或临床结局，又最小化出血风险。需要进一步的研究，包括更长时间的随访和不同人群，以完善静脉支架植入的抗凝策略。

参考文献

Barco S, Jalaie H, Sebastian T, Wolf S, Fumagalli RM, Lichtenberg M, Zeller T, Erbel C, Schlager O, Kucher N. 阿司匹林联合利伐沙班与单用利伐沙班预防血栓后综合征静脉支架血栓形成：多中心、多国、随机、开放标签ARIVA试验。Circulation. 2025 Mar 25;151(12):835-846. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073050. Epub 2025 Jan 28. PMID: 39874026; PMCID: PMC11932446.