MSI-H 胃食管腺癌对免疫检查点抑制剂反应持久，部分患者或可避免手术

核心要点

在这项单中心队列中，经检测的 1,638 例胃食管腺癌中，微卫星不稳定性高/错配修复缺陷（microsatellite instability-high/deficient mismatch repair，MSI-H/dMMR）肿瘤占 5.1%。

基于免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）的治疗在 dMMR 疾病中显示出较高活性；在可评价的转移性病例中，最佳客观缓解率为 61.5%，在可评价的局部区域性病例中，pCR/cCR 达到 52.2%。

在局部区域性疾病中，部分患者在未手术情况下获得了持久完全缓解，提示在严格筛选的应答者中，非手术管理具有可行性。

Lynch 综合征在应答者中更为常见；而 HER2、PD-L1 综合阳性评分以及 CLDN18.2 表达，未能清晰区分应答者与未应答者。

临床背景与疾病负担

胃食管腺癌（gastroesophageal adenocarcinoma，GEA）包括胃癌、胃食管连接部癌以及远端食管腺癌，仍然是导致癌症相关发病和死亡的重要原因。尽管围手术期化疗、手术及靶向治疗不断进步，但不同分子亚型的预后差异仍然很大。其中最具临床意义的生物标志物之一是错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR），其常表现为微卫星不稳定性高（microsatellite instability-high，MSI-H）。这类肿瘤可产生较高的新抗原负荷，因此更可能对免疫检查点抑制（ICI）产生应答。

尽管 MSI-H/dMMR 已被证实是多种实体瘤中的预测性生物标志物，但在 GEA 中的证据基础仍不如结直肠癌充分。这一缺口之所以重要，是因为转移性疾病与局部区域性疾病的治疗决策存在显著差异。在转移性疾病中，免疫治疗可能延长生存并推迟化疗暴露；在局部区域性疾病中，深度缓解可能为器官保留策略提供可能，包括以监测替代立即手术。然而，此类缓解的持久性，以及最可能获益患者的特征，尚未被充分界定。

研究设计与方法

本回顾性队列研究于 2020 年 6 月至 2025 年 8 月在德克萨斯州一所三级癌症中心开展。在 3,316 例 GEA 患者中，1,638 例接受了 MSI 检测并纳入分析。研究聚焦 dMMR 肿瘤患者，并描述 ICI 基础治疗后的治疗路径与结局。

主要 ICI 方案为 nivolumab 联合 ipilimumab 或 pembrolizumab。结局指标包括 dMMR 发生率、总生存期、最佳客观缓解、临床完全缓解或病理完全缓解（clinical complete response/pathologic complete response，cCR/pCR）以及与应答相关的临床病理学因素。研究还考察了患者是否接受根治性手术、是否继续主动监测，以及在获得完全缓解后是否出现复发或死亡。

由于该研究为观察性研究，治疗选择并非随机分配。因此，这些结果更适合解读为真实世界有效性数据，而非证明不同免疫治疗方案之间，或手术与非手术管理之间的比较疗效。

主要研究结果

在接受检测的 1,638 例患者中，83 例存在 dMMR 肿瘤，占队列的 5.1%。平均年龄为 62.5 岁，男性占 73.5%。在这 83 例 dMMR 病例中，34 例为转移性疾病，49 例为局部区域性疾病。该分布具有重要临床意义，因为这两种情境下治疗目标差异显著。

dMMR 疾病的总生存期明显优于错配修复完整（proficient mismatch repair，pMMR）疾病。对于 dMMR 肿瘤患者，接受根治性手术者的 3 年总生存率为 84.7%，未接受根治性手术者为 68.5%。相比之下，在 pMMR 肿瘤患者中，接受根治性手术者的 3 年总生存率为 72.3%，未接受根治性手术者为 32.3%。尽管摘要未提供危险比或置信区间，但生存曲线的明显分离强烈提示，dMMR 生物学特征可识别出一个对治疗更敏感、长期疾病控制更佳的亚群，尤其是在局部治疗得到恰当整合时。

ICI 基础治疗的应答尤为显著。在转移性 dMMR 组中，30 例患者接受了 ICI 基础治疗，26 例可评估最佳客观缓解，其中 16 例达到最佳客观缓解，比例为 61.5%。这一结果提示晚期疾病具有较强的治疗活性。在局部区域性 dMMR 组中，25 例患者接受了 ICI 基础治疗，23 例可评估，其中 12 例达到 pCR/cCR，比例为 52.2%，符合研究对 ICI 应答的定义。由于在未选择的 GEA 中深度缓解并不常见，这些应答率具有重要意义，也支持 MSI 检测所带来的生物学富集效应。

局部区域性队列尤其值得临床关注。在接受 ICI 治疗的 25 例局部区域性患者中，10 例随后接受手术，且 10 例均实现 R0 切除，即手术切缘未见显微残留肿瘤。其中 3 例（30%）达到 pCR。其余患者中，9 例达到 cCR，并改为主动监测而非立即手术。这一发现尤其重要，因为它提示，在临床和影像学上确认持续完全缓解后，部分 dMMR 局部区域性 GEA 患者或可避免食管切除术或胃切除术带来的并发症负担。

缓解的持久性同样关键。获得 cCR 或 pCR 的患者是在较短的 ICI 暴露后达到这一结局的：nivolumab 联合 ipilimumab 为 2–4 个周期，pembrolizumab 为 6–12 个周期。在 cCR 或 pCR 后中位随访 26.0 个月期间，未见复发或死亡。尽管随访时间仍有限、样本量较小，但这一持久性信号具有明确临床意义，提示这些完全缓解并非短暂的影像学假象。

研究还探讨了除 MSI 状态之外的潜在应答生物标志物。ICI 应答者与未应答者在 ERBB2（HER2）、PD-L1 综合阳性评分或 CLDN18.2 表达方面未见显著差异。相较之下，Lynch 综合征在应答者中更常见。这在生物学上是合理的，因为胚系错配修复缺陷可形成高度免疫原性的肿瘤。不过，由于患者数量有限且生物标志物检测可能并不完全一致，该结果应视为假设生成性发现，而非定论。

临床解读与专家点评

本研究强化了一个关键实践要点：MSI-H/dMMR 是 GEA 中最具可操作性的生物标志物之一。与既往单纯化疗的历史疗效相比，本研究观察到的应答率具有明显优势，尤其是在局部区域性疾病中，因治愈可能性提高而使应答选择的重要性更高。该数据也支持在诊断早期常规开展 MSI/dMMR 检测，以便在患者接受无效治疗或可能避免的手术之前完成个体化治疗决策。

对于转移性疾病，这些结果支持继续将 ICI 基础治疗作为 dMMR GEA 的重要治疗支柱。对于局部区域性疾病，本研究更进一步提示，完全应答者在严密监测下可能成为非手术管理的候选对象。这尚未成为普遍标准，但在胃肠肿瘤学中，这一理念越来越重要，尤其是在器官保留和生活质量备受重视的背景下。

与此同时，仍需保持谨慎。该研究为回顾性、单中心且样本相对较小，尤其在按疾病分期和应答状态分层后更为明显。在缺乏随机对照的情况下，无法判断 nivolumab 联合 ipilimumab 是否优于 pembrolizumab，也无法证明在高度筛选的框架之外可以安全省略手术。此外，pCR 与 cCR 并非可互换结局：前者有病理学证实，更为确定；而 cCR 依赖影像学、内镜、活检取样以及对残余病灶的综合判断。

由于研究开展于三级转诊中心，其可推广性也可能受限，因为专家多学科诊疗、强化内镜评估及长期监测等资源，可能超出常规临床实践的可及范围。该研究也未能完全解决影像学缓解与残余微小病灶不一致时应如何处理，以及非手术管理患者的最佳随访方案应如何设定。

尽管如此，这项研究仍具有很高的临床相关性，因为它超越了单纯的生物标志物发生率，进入了真实世界治疗路径层面。它还凸显了一个重要的转化医学难题：并非所有 MSI-H/dMMR 肿瘤的生物学行为都相同。仍需更好的预测因子，以识别哪些患者能够获得持久完全缓解，哪些患者即使初始缩小仍需要手术，以及哪些患者更适合联合治疗策略。

结论

在这项单中心队列中，dMMR/MSI-H 胃食管腺癌在转移性和局部区域性两种场景下均对免疫检查点抑制表现出高度敏感性。cCR 与 pCR 的持久性，以及随访期间未见复发或死亡的结果，提示部分局部区域性患者可能避免手术。这些发现进一步支持在 GEA 中普遍开展 MSI 检测，并推动前瞻性研究，以明确基于免疫治疗、按应答调整的治疗策略。

资金支持与 ClinicalTrials.gov

摘要未报告资金支持情况或 ClinicalTrials.gov 注册号。以上信息未在所提供来源中给出。

参考文献

1. Okui J, Prakash LR, Lyu HG, et al. Immunotherapy Response in Microsatellite Instability-High Gastroesophageal Adenocarcinoma. JAMA Surg. 2026;161(6):600-607.

2. Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. N Engl J Med. 2015;372:2509-2520.

3. Marabelle A, Le DT, Ascierto PA, et al. Efficacy of Pembrolizumab in Patients With Noncolorectal MSI-H/dMMR Cancer: Results From the KEYNOTE-158 Study. J Clin Oncol. 2020;38:1-10.

4. Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone in advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma: CheckMate 649. Lancet. 2021;398:27-40.

5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer and Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Current version.