经口内镜肌切开术与腹腔镜赫勒肌切开术加多尔胃底折叠术治疗特发性贲门失弛缓症的五年结果

研究背景和疾病负担

特发性贲门失弛缓症是一种罕见的食管运动障碍，其特征是下食管括约肌（LES）松弛受损和缺乏蠕动，导致吞咽困难、反流和胸痛等症状。它显著影响生活质量，并可能导致并发症，包括食管扩张和食管癌风险增加。目前的标准治疗方法是破坏LES肌肉以缓解阻塞，传统上通过手术方法如腹腔镜赫勒肌切开术（LHM）结合多尔胃底折叠术来预防反流。近年来，一种侵入性较小的内镜技术——经口内镜肌切开术（POEM）作为替代方案出现。尽管治疗后最初两年的结果显示POEM与LHM加多尔胃底折叠术的有效性相似，但对胃食管反流病（GERD）发生率的担忧仍然存在，POEM后的反流事件增加。这需要进行更长期的比较评估，以指导临床决策。

研究设计

这项多中心、随机、开放标签、非劣效性试验于2012年至2015年间在六个欧洲国家的八个中心招募了有症状的原发性贲门失弛缓症患者。符合条件的成年人（年龄>18岁）Eckardt症状评分大于3，表明疾病活动。参与者按1:1的比例随机分配接受POEM或LHM加多尔胃底折叠术。主要终点之前在2年时报告，评估临床成功定义为Eckardt评分≤3且无需额外治疗。次要终点在5年时收集，包括临床成功率、Eckardt评分、胃肠生活质量指数（GIQLI）评分、高分辨率测压测量的LES功能以及通过内镜（洛杉矶分类）、pH测定和DeMeester临床评分评估的反流参数。该研究采用改良意向治疗（mITT）方法，包括所有接受指定手术的患者。非劣效性边界设定为临床成功率差异的-12.5个百分点。

关键发现

共有241名患者被随机分组，其中221名患者接受了指定的治疗（112名POEM，109名LHM）。在5年时，177名患者（90名POEM，87名LHM）提供了随访数据。POEM的临床成功率为75.0%（95% CI, 66.2–82.1），LHM加多尔胃底折叠术的临床成功率为70.8%（61.7–78.5）（差异+4.2个百分点，95% CI -7.4至15.7），证实了POEM的非劣效性并维持了症状控制。

两组患者的平均Eckardt症状评分从基线到5年均显著降低，POEM组略优于LHM组，但差异无统计学意义（平均差异-0.29；95% CI -0.62至0.05）。GIQLI评分和LES综合松弛压力测量结果同样显示两组之间随时间无显著差异。

关于反流，内镜检查发现POEM后反流性食管炎更为频繁（63名患者中的41%）与LHM（58名患者中的31%），尽管差异无统计学意义（10.2个百分点，95% CI -7.0至26.8）。值得注意的是，POEM组中更多患者表现出显著的食管炎（洛杉矶分级B、C或D：14% vs 7%）。pH测定在37%的参与者中进行，结果显示POEM患者的平均酸暴露时间（10.2%）高于接受LHM的患者（5.5%）。POEM组中异常酸暴露（>4.5%）的比例显著高于LHM组（62% vs 31%），表明POEM后的反流负担更高。

尽管客观反流指标存在差异，但5年时患者报告的反流症状在两组间相似，DeMeester临床评分平均值分别为1.3（POEM后）和1.1（LHM后）。在此随访期间未报告任何重大反流相关并发症，如消化性狭窄、巴雷特食管或食管腺癌。

专家评论

这一具有里程碑意义的多中心试验提供了强有力的长期证据，支持POEM作为特发性贲门失弛缓症的标准LHM加多尔胃底折叠术的微创替代方案。相当的临床成功率强调了POEM在长达5年的症状控制方面的有效性，扩展了治疗选择。然而，与早期发现一致，POEM比LHM加多尔胃底折叠术有更高的反流性食管炎和异常酸暴露风险，可能是因为缺乏抗反流手术包裹。

这些发现突显了仔细选择患者和咨询的重要性。临床医生必须权衡微创手术的好处与潜在的反流风险，并相应地调整监测策略。虽然没有报告显著的反流相关并发症令人放心，但仍需要更长期的数据来评估巴雷特食管和肿瘤的累积风险。开放标签设计和pH测定的可变性是局限性，但反映了实际临床实践。

结论

总之，POEM是一种临床上有效的、侵入性较小的治疗特发性贲门失弛缓症的选项，在5年时的症状控制效果与腹腔镜赫勒肌切开术加多尔胃底折叠术相当。然而，POEM后胃食管反流病的发病率较高，需要术后密切监测和对患者进行反流症状和并发症的教育。未来的研究应集中在优化POEM后的反流预防策略和更长期的监测方案。

参考文献

Hugova K, Mares J, Hakanson B, Repici A, von Rahden BHA, Bredenoord AJ, Bisschops R, Messmann H, Ruppenthal T, Mann O, Izbicki J, Harustiak T, Fumagalli Romario U, Rosati R, Germer CT, Schijven M, Emmermann A, von Renteln D, Dautel S, Fockens P, Boeckxstaens G, Rösch T, Martinek J, Werner YB. 经口内镜肌切开术与腹腔镜赫勒肌切开术加多尔胃底折叠术治疗特发性贲门失弛缓症患者：多中心、随机、开放标签、非劣效性试验的5年随访。Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025年5月；10(5):431-441. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00012-3. PMID: 40112837。