低剂量氢化可的松治疗肝硬化合并感染性休克患者的双盲随机安慰剂对照试验

背景与目的

感染性休克是一种严重情况，其特征是严重的感染导致循环和细胞代谢异常，从而引起高死亡率。在此背景下，激素补充疗法已被研究作为潜在的治疗手段以改善预后。然而，由于不同患者群体的结果不一致，其使用仍存在争议。肝硬化患者发生感染性休克时常伴有相对肾上腺功能不全，表现为对血管加压药反应差且预后不良。这一亚组可能特别受益于早期给予低剂量氢化可的松，这有助于逆转休克并降低死亡率。本研究旨在评估低剂量氢化可的松在改善肝硬化合并感染性休克患者的生存率和休克缓解方面的疗效。

方法

这是一项在成人肝硬化患者中进行的多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，这些患者因感染性休克入住重症监护病房。患者被随机分配接受静脉注射氢化可的松——初始100毫克推注，随后24小时内持续输注200毫克——或安慰剂。治疗至少持续3天，然后根据休克缓解的时间进行3至7天的减量期。主要终点是入组后28天的全因死亡率。次要终点包括休克缓解率、休克缓解时间、休克复发率、新的休克发作次数以及住院期间的继发感染。安全性评估重点关注代谢紊乱，如低血糖和高血糖。

结果

由于招募缓慢，试验在纳入83名患者后提前终止。大多数患者需要低至中等剂量的血管加压药。分析显示，氢化可的松组（35%）与安慰剂组（39.5%）在28天死亡率方面无统计学显著差异（p=0.84）。休克缓解率也相似（85% vs. 72.1%；p=0.25），中位休克缓解时间分别为3天（四分位数范围[IQR] 2.2至4）和4天（IQR 2至7.5）。值得注意的是，安慰剂组中有更高比例的患者因难治性休克死亡（47.6%）相较于氢化可的松组（8.7%）。两组在休克复发率、新的休克发作次数或住院期间的细菌和真菌继发感染频率方面无显著差异。氢化可的松治疗组的低血糖和高血糖事件更为常见。

多变量分析确定急性加重慢性肝衰竭（ACLF）的严重程度和经验性抗生素治疗不足是28天死亡率的独立预测因素（风险比 6.40；95%置信区间 3.21–12.79）。

结论

补充低剂量氢化可的松并未在需要低至中等剂量血管加压药支持的肝硬化合并感染性休克患者中带来生存获益或更快的休克缓解。尽管氢化可的松与更频繁的血糖紊乱相关，但可能减少因难治性休克导致的死亡。这些发现强调了管理ACLF严重程度和确保适当抗生素治疗以改善这一脆弱人群预后的重要性。

临床意义及未来方向

肝硬化患者感染性休克的管理仍然具有挑战性。本研究表明，常规给予低剂量氢化可的松对于改善低至中等剂量血管加压药需求患者的短期死亡率或加速休克逆转无效。然而，减少难治性休克死亡率的潜在益处值得进一步研究。未来的研究应探讨患者亚组、剂量策略和皮质类固醇治疗时机，以及综合方法解决肝功能衰竭和感染控制问题，以优化预后。

试验注册及参考文献

该试验已在鲁汶大学医院（S55168）、EUDRACT（2010-024273-38）和ClinicalTrials.gov（NCT02602210）注册。

参考文献：
Meersseman P, Hernández-Tejero M, Diaz JM, 等. 低剂量氢化可的松治疗肝硬化合并感染性休克患者的双盲随机安慰剂对照试验. Liver Int. 2025 年 9 月;45(9):e70257. doi:10.1111/liv.70257. PMID: 40757786; PMCID: PMC12320571.