肝硬化合并糖尿病：实用临床管理指南

引言

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）正在重塑全球肝硬化的流行病学格局，而糖尿病和代谢综合征正日益成为慢性肝损伤进展的关键上游因素。与此同时，糖尿病常与多种病因所致肝硬化并存，包括病毒性肝炎，提示二者存在重叠的危险因素以及双向代谢紊乱。糖尿病与肝硬化的共存会协同加重发病率和死亡率，并使基于传统糖尿病范式的管理策略更为复杂。本文综述相关证据，并提出一种务实的、按疾病分期制定的肝硬化合并糖尿病管理方法。

背景与临床背景

肝硬化以进行性肝纤维化和肝脏结构失代偿为特征，最终导致肝功能受损和门静脉高压。其病因谱正在发生变化，现已深受MASLD影响，同时也与肥胖和糖尿病流行并行发生。肝脏胰岛素抵抗、全身炎症以及葡萄糖代谢异常共同构成了这一复杂相互作用的基础。值得注意的是，“肝源性糖尿病”——即继发于肝功能障碍而出现的糖代谢受损表型——会增加临床识别和管理难度，并不同于原发性2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）。

糖尿病可独立增加肝功能失代偿、肝细胞癌和死亡风险。与此同时，肝硬化会扰乱葡萄糖稳态机制，使常规监测技术面临挑战。因此，必须对其机制和临床表现形成细致理解，方能优化预后。

肝硬化相关糖尿病的诊断考虑

糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）等传统指标在进展期肝病中可靠性下降，原因在于血红蛋白周转改变及贫血高发。补充性诊断工具包括口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），其更能揭示肝源性糖尿病特征性的餐后血糖异常。连续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）也可提供动态血糖谱，有助于识别低血糖发作和血糖波动，而这些在肝硬化中较为常见。

整合多种检测手段可提高诊断准确性，这对于制定个体化治疗方案至关重要。

药物治疗：整合糖尿病与肝病的管理视角

治疗决策必须在降糖疗效、肝脏安全性以及药物代谢改变之间取得平衡。

代偿期肝硬化

二甲双胍仍为一线用药，兼具改善胰岛素敏感性及可能降低肝细胞癌风险等获益。对于肾功能保留的代偿期肝硬化患者，二甲双胍通常是安全的。胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1 RAs）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors，SGLT2 inhibitors）等新型药物，因其良好的心血管-肾脏获益、减重作用，以及在MASLD背景下对肝脂肪变性和纤维化可能有益，显示出应用前景。

磺脲类和其他胰岛素促泌剂需谨慎使用，因肝脏糖异生减弱可进一步增加低血糖风险。会导致体液潴留的药物（如噻唑烷二酮类）也应审慎应用。

失代偿期肝硬化与住院患者

此阶段通常以胰岛素治疗为主，因其剂量可调且对肝脏代谢依赖较小。由于糖异生受损和营养不良，低血糖风险更高，因此必须采用保守剂量并加强监测。口服降糖药在此阶段常因疗效不足或安全性受限而不再适用。

营养与多学科照护

营养优化是基础，需针对肝硬化特有的肌少症、营养不良及代谢需求进行管理。应频繁重新评估血糖状态和肝功能，以指导治疗调整。

肝病学与内分泌学相结合的整合式管理模式可改善照护协调性，并使治疗策略更能响应不断变化的临床进程。

专家点评

新近证据强调，有必要突破僵化的血糖控制目标，而将重点转向肝脏安全、避免低血糖以及整体代谢稳定。肝源性糖尿病对传统糖尿病分类提出挑战，并提示需建立纳入肝病严重程度的新算法。

正在开展的临床试验将进一步明确新型降糖药在进展期肝病中的作用及安全性，且该人群中的心血管和肾脏结局也日益受到重视。

结论

肝硬化与糖尿病并存时，必须采取务实且个体化的管理策略，在肝脏和代谢因素之间取得平衡。采用互补性诊断工具并依据疾病分期选择药物治疗，有助于优化结局。多学科协作和动态再评估是成功管理的基础。随着肝病流行病学不断演变，临床医生必须将糖尿病管理范式调整到适应肝硬化的复杂性，并将安全性和以患者为中心的目标置于僵化血糖指标之上。

参考文献

1. Kumar A, Basu R. Management of Cirrhosis in Diabetes: A Pragmatic Approach to the Patient. J Clin Endocrinol Metab. 2026 Aug 11. PMID: 42576448.
2. Byrne CD, Targher G. NAFLD: a multisystem disease. J Hepatol. 2015 Apr;62(1 Suppl):S47-64.
3. Marzuillo P, Di Sessa A, Rossi F, et al. Hepatogenous diabetes: The liver disease-induced diabetes. World J Gastroenterol. 2021 Feb 28;27(8):677-687.
4. Nkontchou G, et al. Prognostic value of diabetes in patients with cirrhosis. Liver Int. 2014 Aug;34(7):979-87.
5. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460.
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024 Jan;47(Suppl 1):S1-S151.