术前新辅助放化疗与术后辅助治疗手术对比治疗食管鳞癌：五年结果挑战通用标准

长期生存亮点

局部晚期食管鳞状细胞癌（ESCC）的管理一直是胸外科肿瘤学家和外科医生激烈讨论的话题。传统上，术前新辅助放化疗（NCRT）后手术被认为是标准治疗方法，这主要受到CROSS试验等里程碑研究的影响。然而，四川省癌症医院最近进行的一项单中心前瞻性3期随机临床试验提供了这一范式的细致视角。该研究随访患者超过五年，结果显示，在总体生存（OS）或无病生存（DFS）方面，接受NCRT后手术的患者与接受手术后辅助治疗（AT）的患者之间没有统计学上的显著差异。

试验的关键发现包括NCRT组的5年OS率为59.2%，而AT组为59.6%。同样，5年DFS率分别为53.1%和56.5%。虽然汇总数据表明两者相当，但一个关键亚组出现了：在接受NCRT后达到病理完全缓解（pCR）的患者表现出显著更好的预后，5年OS率达到76.5%。这表明，尽管NCRT对特定的应答者群体非常有效，但它可能并不对所有患者都具有普遍优势。

食管鳞癌管理的演变：新辅助 vs. 辅助

食管癌仍然是全球健康挑战，其中ESCC是亚洲人群中最常见的组织学亚型。与西方国家更常见的食管腺癌（通常与胃食管反流相关）不同，ESCC具有独特的生物学驱动因素和对治疗的反应模式。多年来，‘新辅助优先’的方法一直受到青睐，以降低肿瘤分期并提高可切除性。然而，这种方法在手术前使所有患者暴露于放化疗的毒性，包括那些可能不会获得显著病理益处的患者。

替代策略——直接手术后进行辅助治疗——允许在决定是否需要进一步治疗之前进行精确的病理分期。这种‘手术优先’的方法在许多中心仍然很受欢迎，特别是在肿瘤最初被认为是可切除的情况下。直到现在，高质量、长期的随机数据比较这两种特定序列（NCRT vs. 手术 + AT）在现代强度调制放射治疗（IMRT）和当代化疗时代还很有限。

研究设计和方法

这项前瞻性、随机、开放标签的3期试验在中国四川省癌症医院于2018年1月至2020年4月期间进行，共招募了254名患者。经过严格的筛选和排除后，118名患者被分配到NCRT组，112名患者被分配到AT组。研究对象包括年龄在18至75岁之间，经组织学确认的可切除的局部晚期胸段ESCC（分期为cT1N+M0或cT2-4aNxM0）患者。

干预方案

NCRT组的患者接受了总剂量为40 Gy的IMRT，分为20次给药。同期化疗包括紫杉醇和卡铂。手术通常在完成放化疗后的6至8周内进行。相比之下，AT组的患者先接受手术，然后根据多学科团队（MDT）的定制方案进行辅助放化疗。这种设计反映了现实世界中的临床实践，即术后决策通常根据手术发现和淋巴结状态个体化。

关键发现：生存和安全性分析

试验的主要终点是总体生存，中位随访时间为59.1个月。结果提供了这些治疗策略长期持久性的有力证据。

总体生存和无病生存

分析显示，OS的风险比（HR）为1.01（95% CI，0.67-1.51；P = .97），表明两组之间的生存概率几乎相同。对于DFS，HR为1.13（95% CI，0.77-1.68；P = .53）。这些发现表明，对于可切除ESCC的广泛患者群体，治疗顺序（无论是放化疗在前还是在后）可能不会根本改变五年生存轨迹。

病理完全缓解（pCR）的预后价值

这项试验最具有临床意义的方面之一是对NCRT组中pCR的评估。大约三分之一的接受NCRT的患者达到pCR，这意味着在切除标本中未发现存活的肿瘤细胞。在本研究中，达到pCR的患者的5年OS为76.5%，而未达到pCR的患者仅为52.1%（HR，0.39；P = .01）。这一鲜明对比表明，NCRT的益处主要集中在‘应答者’群体中。对于非应答者，NCRT阶段可能代表手术延迟而没有相应的生存益处。

安全性和围手术期结果

该研究还解决了治疗相关毒性和手术并发症的担忧。历史上，新辅助治疗与增加的围手术期发病率有关，如肺部并发症和吻合口漏。然而，这项试验报告了两组均可管理的安全性概况。使用IMRT可能有助于最小化对周围肺和心脏组织的辐射损伤，这是维持术后恢复和长期生活质量的关键因素。

临床解读和专家评论

这项试验的结果挑战了新辅助放化疗应该是所有局部晚期ESCC强制起点的观点。虽然NCRT仍然是一个强大的工具，特别是其诱导pCR的能力，但AT组的等效性表明，‘手术优先’仍然是一个有效且肿瘤学合理的路径。

从临床决策的角度来看，这些发现倡导更加个性化的治疗方法。如果能够准确预测哪些患者可能达到pCR，那么NCRT将是明确的选择。相反，对于预测对放化疗反应不佳的患者，直接手术可以避免新辅助毒性，并允许根据实际病理分期调整辅助治疗。未来的研究应集中在识别生物标志物（如PET-CT反应、循环肿瘤DNA（ctDNA）或基因组特征）以指导这一选择过程。

此外，该试验强调了多学科团队（MDT）的重要性。在AT组中，辅助方案不是‘一刀切’的方法，而是由专家设计以解决每位患者的具体风险。这种辅助设置的灵活性可能是AT组表现与NCRT组相当的原因。

结论

四川省癌症医院的试验提供了重要证据，表明对于局部晚期ESCC，术前新辅助放化疗后手术和手术后辅助治疗均提供相似的5年生存结果。新辅助环境中成功的关键仍然是实现病理完全缓解。然而，对于一般患者群体，新辅助治疗并未显示出优于术后辅助策略的生存优势。这些发现支持一个更加灵活的治疗格局，临床决策基于肿瘤可切除性、患者适应性和潜在反应，而不是通用的新辅助治疗要求。

资助和ClinicalTrials.gov

本研究得到了国家自然科学基金和地方卫生局的资助。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，标识符：NCT06775652。

参考文献

1. He W, Li Z, Xie Q, et al. 长期生存结果：术前新辅助放化疗联合手术与手术联合辅助治疗食管鳞癌：单中心前瞻性3期随机临床试验。JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2550307。

2. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. 食管或食管胃交界处癌症的术前放化疗。N Engl J Med. 2012;366(22):2074-2084。

3. Yang H, Liu H, Chen Y, et al. 术前新辅助放化疗加手术与单独手术治疗食管鳞状细胞癌（NEOCRTEC5010）：一项多中心3期随机对照试验。J Clin Oncol. 2018;36(27):2773-2781。